Особенности биоэлектрической активности головного мозга при синдроме врожденной центральной гиповентиляции (клинический случай)

• Александрович Юрий Станиславович
• Пшениснов Константин Викторович
• Кипятков Никита Юрьевич
• Павловская Екатерина Юрьевна
• Беляева Наталия Андреевна

Резюме

Синдром врожденной центральной гиповентиляции - ​редкое генетическое заболевание, характеризующееся выраженным угнетением респираторного драйва как во время бодрствования, так и во время сна, однако в большей степени выражено в ночное время, что требует длительной респираторной поддержки. Единственной возможностью верификации данного синдрома является полисомнография с последующим молекулярно-генетическим исследованием ДНК пациента. С целью первичной, максимально ранней диагностики оправдан суточный мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с последующей визуальной оценкой полученных данных и спектральным анализом мощности. Изменения на ЭЭГ в медленную фазу сна в виде альтернирующей кривой с длительностью межвспышечных интервалов от 13 до 30 с (в отдельных эпизодах до 80 с) могут свидетельствовать о наличии синдрома центральной гиповентиляции и о необходимости углубленного генетического обследования путем исследования экспансии тринуклеотидных повторов.

Ключевые слова:синдром врожденной центральной гиповентиляции; новорожденный; электроэнцефало­грамма; биоэлектрическая активность головного мозга

Синдром врожденной центральной гиповентиляции является одной из наиболее редких причин дыхательной недостаточности у детей раннего возраста, требующей длительной (пожизненной) респираторной поддержки, что обусловлено крайней степенью дисфункции вегетативной нервной системы с угнетением респираторного драйва [1-4].

Как гласит легенда, в стародавние времена храбрый рыцарь Гульбрандт гулял в лесу и заблудился. Приютили его в рыбацкой хижине. Там он встретил прекрасную Ундину, девушку, оказавшуюся бессмертной дочерью владыки морей. Ради любви она решила стать смертной и согласилась выйти замуж за Гульбрандта. В свадебной клятве рыцарь произнес: "Пока я дышу, просыпаясь ото сна, я буду верен тебе". Через несколько лет рыцарь изменил дочери владыки морей, и она прокляла его. И тогда он не смог больше спать, потому что во сне его дыхание останавливалось. Эта поэтичная легенда дала еще одно название синдрому центральной гиповентиляции (congenital central hypoventilation syndrome) - ​"синдром проклятия Ундины", который впервые был описан в 1962 г. немецкими врачами J.W. Severinghaus и R.A. Mitchell у 3 пациентов после операции на верхних сегментах шейного отдела спинного мозга и стволе головного мозга [5]. Первое описание врожденного синдрома гиповентиляции у детей было опубликовано в 1970 г. R.B. Mellins и соавт. [6].

Согласно современному определению, идиопатический врожденный синдром центральной гиповентиляции ("проклятие Ундины"), является редким расстройством, характеризующимся нарушением адекватного дыхания при отсутствии нервно-мышечных заболеваний, патологии сердца, легких и ствола головного мозга (OMIM 209880).

Молекулярно-генетической причиной синдрома Ундины являются экспансии тринуклеотидных повторов. Чаще всего изменения возникают в гене PHOX2B, в ряде случаев они затрагивают гены MYO1H и LBX1, однако приблизительно у 5% пациентов патологические изменения выявить не удается [1, 2, 4].

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному принципу, большая часть случаев являются de novo. Учитывая высокую гетерогенность и неполную пенетрантность, описана высокая вариабельность даже у членов одной семьи. Родители больного ребенка могут быть носителями премутации либо такого же варианта, как у больного ребенка. Бессимптомное носительство у родителей может быть обусловлено неполной пенетрантностью заболевания.

Чаще всего врожденный синдром центральной гиповентиляции манифестирует в неонатальном периоде, но в ряде случаев может реализоваться и в более поздние периоды детства или уже во взрослом возрасте.

Частота встречаемости синдрома проклятия Ундины крайне невелика: по данным ряда авторов, она составляет 1 случай на 148 000-200 000 младенцев, родившихся живыми [1, 7, 8].

Выделяют раннюю (неонатальную) и позднюю форму синдрома врожденной центральной гиповентиляции. Для ранней формы заболевания характерно наличие гиповентиляции с одинаковой частотой дыхания либо только во время сна, либо во время бодрствования и сна [1, 2, 4].

В классическом варианте синдром центральной гиповентиляции характеризуется адекватной вентиляцией в состоянии бодрствования и угнетением респираторного драйва во время сна, что проявляется эпизодами длительного апноэ, цианозом, выраженной гиперкапнией и гипоксемией при исследовании газового состава крови или при проведении полисомнографии [1, 2, 4, 7-9].

Нередкие проявления синдрома проклятия Ундины - ​генерализованная дисфункция нервной системы, аномалии дифференцировки морфологических структур, развивающихся из "неврального гребня" (нейрокристопатии).

В ряде случаев этот синдром встречается в комбинации с болезнью Гиршпрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки), при которой отмечается отсутствие собственных нервных клеток в мышечном сплетении Ауэрбаха и подслизистом сплетении Мейснера. Нарушение иннервации толстой кишки приводит к расстройствам перистальтики в пораженной зоне и застою содержимого в вышележащих отделах с последующим расширением и удлинением сегментов кишечника. Частота болезни Гиршпрунга у новорожденных составляет 1:5000, однако у пациентов с синдромом центральной гиповентиляции она встречается в 10-16% случаев [4]. Опухоли, происходящие из неврального гребня, включая нейробластому, ганглионейрому и ганглионейробластому, отмечаются в 5-6% случаев [1, 2, 6, 10].

Синдром центральной гиповентиляции не имеет патогномоничных клинических проявлений и должен быть подтвержден с помощью генетического исследования [1, 2, 4].

Клинические признаки, характерные для ранней (неонатальной) формы синдрома Ундины, включают [2, 7-9, 11]:

· адекватную вентиляцию во время бодрствования, очевидную гиповентиляцию с монотонной частотой дыхания и поверхностным дыханием (уменьшение дыхательного объема) во время сна или

· очевидную гиповентиляцию как во время бодрствования, так и во время сна;

· отсутствие одышки;

· длительные эпизоды апноэ, сопровождающиеся цианозом;

· отсутствие физиологической компенсаторной реакции на физическую нагрузку и стрессорные воздействия;

· расстройства перистальтики пищевода;

· длительные тяжелые запоры, даже при отсутствии болезни Гиршпрунга;

· выраженную потливость;

· гипотермию;

· угнетение реакции зрачков на свет.

К наиболее редким клиническим проявлениям синдрома проклятия Ундины относятся судороги [12].

Единственным вариантом инструментальной диагностики, позволяющим заподозрить синдром врожденной центральной гиповентиляции, является полисомнография, которая дает возможность выявить выраженную гипоксемию и гиперкапнию во время сна [1, 2, 4].

Мы полагаем, что для скрининговой диагностики также можно использовать мониторинг биоэлектрической активности головного мозга в дневное и ночное время суток, что позволит оценить соответствие зрелости головного мозга постконцептуальному возрасту (ПКВ) ребенка, исключить пароксизмальные судорожные состояния и уточнить особенности функционального состояния структур центральной нервной системы (ЦНС), хотя патогномоничные признаки синдрома проклятия Ундины на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) отсутствуют и отражают лишь дисфункцию ствола головного мозга [10].

В то же время в последние годы диагностические возможности ЭЭГ существенно выросли за счет использования современных компьютерных алгоритмов анализа, что позволяет ее использовать для скрининговой оценки тяжести поражения структур ЦНС [13, 14]. В доступной литературе в настоящее время отсутствуют работы, демонстрирующие изменения био­электрической активности мозга при синдроме врожденной центральной гиповентиляции, что стало основанием для описания настоящего клинического наблюдения.

Цель - ​демонстрация особенностей биоэлектрической активности головного мозга у новорожденного с синдромом врожденной центральной гиповентиляции.

Клинический случай

В отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных СПб ГБУЗ "ДГБ № 17 Святителя Николая Чудотворца" из родильного дома поступил новорожденный мальчик в возрасте 1 день жизни в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: "внутриамниотическая инфекция. Церебральная ишемия I степени". Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, масса тела при рождении составила 3820 г, длина 55 см, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 8, а на 5-й - ​9 баллов. Родители ребенка русские, здоровы, возраст матери 34 года, отцу 36 лет, генетические заболевания в семье отсутствуют. Беременность и роды третьи, срочные.

Из особенностей течения беременности и родов известно, что на 27-й неделе беременности мать перенесла острое респираторно-вирусное заболевание (ОРВИ) с повышением температуры тела до 37,5 °C, проводилось симптоматическое лечение, на 36/37-й неделе - ​COVID‑19 в легкой форме. Отмечалось многоводие, длительность безводного периода составила 2 ч 20 мин, околоплодные воды с меконием.

При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных состояние ребенка крайне тяжелое за счет полиорганной дисфункции. Нуждается в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ: FiO₂ = 0,25, Pinsp = 21 см вод.ст.; PEEP = 4,7 см вод.ст.; fr = 34 в минуту), медикаментозной поддержке гемодинамики (добутамин 8-10 мкг/кг в минуту). При санации трахеобронхиального дерева в большом количестве отходит желтая мокрота. По газовому составу и кислотно-основному состоянию крови компенсирован. Острая патологическая неврологическая симптоматика отсутствует. Почасовой темп диуреза достаточный. Энтеральное питание усваивает. На основании данных анамнеза и результатов клинико-лабораторного обследования, выявившего увеличение количества лейкоцитов до 28,8×10⁹/л и концентрации С-реактивного белка до 16,3 мг/л, диагноз подтвержден, хотя результаты первичного бактериологического исследования были отрицательными. Обращало на себя внимание отсутствие выраженной кислородозависимости при необходимости применения агрессивных параметров ИВЛ, что свидетельствовало о наличии у пациента гиперкапнической дыхательной недостаточности.

С момента поступления ребенок нуждался в инвазивной респираторной поддержке, по мере улучшения состояния и регрессирования инфекционного процесса предпринимались неоднократные попытки экстубации, но они оказались безуспешными, поскольку самостоятельное дыхание было неэффективно. Отмечались частые эпизоды десатурации со снижением SpO₂ до 60-65% во время глубокого сна, тенденция к брадикардии, что требовало дополнительной дотации кислорода. Энтеральное питание усваивал. В клиническом и биохимическом анализе крови все показатели соответствовали возрастным референсным значениям. На основании расширенного неонатального скрининга наследственные заболевания обмена веществ исключены. По данным нейро- и кардиосонографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости и мочеполовой системы патологических изменений не выявлено. На 15-е сутки жизни ребенка заподозрен синдром центральной гиповентиляции. До осмотра генетиком принято решение о проведении ЭЭГ в дневное и ночное время.

На первом этапе диагностического поиска пациенту был проведен дневной мониторинг ЭЭГ бодрствования на аппарате "Мицар‑202" в 8 биполярных отведениях по международной схеме "10-20" с первоначальным визуальным контролем нативных кривых с помощью программы EEG-Studio. В первую очередь полученные данные оценивали на соответствие био­электрической активности головного мозга ПКВ и наличию пароксизмальной активности. В последующем были определены параметры спектральной мощности безартефактных участков ЭЭГ. На втором этапе нейрофизиологического обследования был проведен суточный мониторинг на аппарате "Энцефалан‑131-03" в 2 биполярных отведениях с целью построения суммационной ЭЭГ, которую в последующем оценивали как визуально, так и с использованием спектрального анализа. На третьем этапе проводили запись ЭЭГ в ночное время в периоды сна на аппарате "Мицар‑202".

Спектральную мощность ЭЭГ рассчитывали с помощью классической программы WinEEG. Для анализа спектров использовали "чистые" 10-секундные фрагменты записи ЭЭГ. Вычисление спектров ЭЭГ происходило автоматически по алгоритму, который включает этапы, описанные ниже. Весь интервал записи ЭЭГ разбивается на отрезки равной длины. Длина отрезка определяется параметром спектрального анализа - ​"длительность эпохи анализа". Имеется возможность установить "длительность эпохи анализа", равной 1, 2 и 4 с. Мы вычисляли показатели при длительности эпохи анализа 4 с. Кроме того, при разделении интервала записи ЭЭГ на отрезки используется параметр "перекрывание эпох анализа". При установленном в настройках 50% перекрывании, каждая следующая эпоха (начиная со второй) выделяет отрезок записи ЭЭГ, сдвинутый относительно предыдущей эпохи на половину ее длины.

После разделения интервала записи ЭЭГ на временные анализируемые отрезки, вычисления для каждого канала выполняются отдельно. Прежде всего для каждого отрезка записи ЭЭГ вычисляют параметры полиномиального тренда с последующей компенсацией этого тренда. Порядок полиномиального тренда задается соответствующим параметром. Нами было выбрано значение, равное 0, т. е. при подсчете устранялась только постоянная составляющая. Для подавления просачивания энергии через боковые максимумы каждый отрезок сглаживается временным окном. Возможно использование временных окон Бартлетта, Ханна и Уэлча. В данном случае мы выбрали временное окно Ханна. Далее с помощью быстрого преобразования Фурье вычисляется спектр мощности. Вычисляется мощность сигнала в интервале частот, задаваемая параметром "диапазон низкочастотного сигнала" (от 0,25 до 1,25), и сравнивается с параметром "максимальная мощность низкочастотного сигнала" (200). Если вычисленная мощность сигнала превышает заданную в последнем параметре, данный отрезок ЭЭГ считается артефактным. Фрагмент ЭЭГ также считается артефактным, если хотя бы в одном из обрабатываемых каналов мощность "низкочастотного сигнала" превысила пороговое значение. В завершение анализа для каждого канала в отдельности по всем безартефактным отрезкам записи ЭЭГ одного интервала вычисляется средний спектр [9].

Установлено, что в дневное время биоэлектрическая активность головного мозга соответствовала ПКВ, дифференцировка сон-бодрствование и фаз сна была достаточно выражена. При суточном мониторинге суммационной ЭЭГ днем регистрировался постоянный паттерн нормальной амплитуды с минимальной амплитудой более 10 мкВ и максимальной - ​50 мкВ. При оценке цикла "сон-бодрствование" (SW+) ночью отмечался непрерывный паттерн нормальной амплитуды с минимальной амплитудой более 5 мкВ и максимальной - ​не более 20 мкВ. Таким образом, выявлен нейрофизиологический феномен, известный как "сохранение постоянного паттерна с пограничным снижением амплитуды в ночное время" [15].

При визуальной экспертной оценке биоэлектрической активности головного мозга в ночное время установлено, что ЭЭГ медленной фазы сна представлена альтернирующей кривой, а длительность межвспышечных интервалов составляет в среднем от 13 до 30 с (в отдельных эпизодах до 80 с). Такие показатели не соответствовали сроку гестации, хотя дифференцировка циклов "сон-бодрствование" и фаз сна была нормальной.

При анализе спектральной мощности ЭЭГ, зафиксированной в дневное время (рис. 1) отмечено преобладание (более светлый оттенок заливки) сигнала в Δ-диапазоне (до 32 мкВ²) с преимущественным распространением на теменно-затылочные области. В Δ-диапазоне также отмечался умеренный правополушарный акцент медленных колебаний. Активность в θ-диапазоне была менее выраженной (до 19 мкВ²), также с преобладанием сигнала в заднеполушарных отведениях. Высокочастотная составляющая выражена крайне слабо - ​спектральная мощность в β₁-, β₂- и γ-диапазонах не превышает 5 мкВ². Следует отметить, что выключенные полосовые фильтры по совпадению частот могут "отрезать" часть высокочастотных колебаний, поэтому данные по высокочастотным диапазонам не подвергались какой-либо интерпретации и были получены в рамках единого алгоритма определения спектральной мощности по всем диапазонам.

Особенности биоэлектрической активности головного мозга при синдроме врожденной центральной гиповентиляции

При анализе спектральной мощности ЭЭГ в ночное время (рис. 2) выявлено преобладание сигнала в Δ-диапазоне, однако по сравнению с ЭЭГ днем уровень сигнала повышался до 46 мкВ² с преимущественным распространением над височно-теменной областью с акцентом справа. Одновременно с повышением спектральной мощности в Δ-диапазоне последняя снижается в θ-диапазоне (≈13 мкВ²), акцент локализации которой четко не прослеживался. Сохранялась крайне низкая выраженность высокочастотной составляющей - ​спектральная мощность в β₁-, β₂- и γ-диапазонах не превышала 5 мкВ² (см. таблицу).

На 24-е сутки жизни ребенок осмотрен медицинским генетиком, рекомендовано генетическое исследование, которое выполнено в Центре молекулярной генетики (Москва). В одной из хромосом выявлено увеличение числа GCN-повтора (20 и 26), локализованного в гене PHOX2B (NM_003924.3), что окончательно подтвердило диагноз "синдром врожденной центральной гиповентиляции". Медико-генетическое исследование родителей ребенка не проводилось. Окончательный диагноз был сформулирован на 32-е сутки жизни ребенка. Общая длительность инвазивной респираторной поддержки составила 30 дней, в последующем проводилась оксигенотерапия в ночное время с FiO₂ 0,25, во время бодрствования в респираторной терапии не нуждался.

Выписан из стационара на амбулаторное лечение, наблюдается неврологом. Неврологический статус и психомоторное развитие в 3 года соответствует паспортному возрасту, ЭЭГ в динамике без изменений. В настоящее время посещает общеобразовательный детский сад. С целью предотвращения гиперкапнии и эпизодов апноэ во время сна проводится неинвазивная респираторная поддержка с помощью лицевой маски, после 5 лет планируется имплантация стимулятора диафрагмального нерва.

Обсуждение

Синдром центральной гиповентиляции верифицируется с помощью генетического исследования, однако предположить подобное состояние у пациента можно по некоторым особенностям клинической картины. В частности, стойкое прогрессирование гипоксемии и гиперкапнии при попытках отлучения пациента от респираторной поддержки является убедительным основанием для исключения данного диагноза при отсутствии других, более очевидных, причин респираторного дистресса.

Инструментальные исследования в данном случае играют лишь вспомогательную роль, поскольку в доступной литературе отсутствуют описания специфических изменений на ЭЭГ, ассоциированных с синдромом центральной гиповентиляции. В то же время мониторинг ЭЭГ в течение суток, в том числе с применением спектрального анализа, может оказать значительную помощь в обосновании необходимости последующего генетического исследования.

В представленном случае результаты анализа биоэлектрической активности головного мозга продемонстрировали разную степень изменений на ЭЭГ в периоды дневного сна-бодрствования и ночного сна, что косвенно могло свидетельствовать о синдроме проклятия Ундины, при этом результаты ночного мониторинга ЭЭГ оказались значительно более информативными. Иными словами, в данном случае имел место феномен "внутреннего дисхронизма", при котором биоэлектрическая активность при различных функциональных состояниях в цикле "сон-бодрствование" у одного и того же пациента соответствует разному возрасту. Несоответствие возрасту, превышающее 30 с, является абсолютно патологическим и неблагоприятным для доношенного ребенка, а более 80 с - ​для ребенка с ПКВ 24-26 нед [16, 17].

Следует отметить, что современные компьютерные методы анализа ЭЭГ не умаляют ценности визуальной экспертной оценки кривых, позволивших в данном случае выявить необычные и ценные для диагностики находки. Анализ спектральной мощности ЭЭГ позволяет наглядно отразить особенности имеющихся изменений в виде увеличения колебаний Δ-диапазона с характерной локализацией, что повышает информативность классической ЭЭГ.

Заключение

Изменения на ЭЭГ в медленную фазу сна в виде альтернирующей кривой с длительностью межвспышечных интервалов от 13 до 30 с (в отдельных эпизодах до 80 с) свидетельствуют о недостаточной нейрофизиологической зрелости корково-подкорковых взаимодействий и наличии феномена "внутреннего дисхронизма", что может быть косвенным признаком синдрома центральной гиповентиляции и является основанием для углубленного медико-генетического обследования, которое представляет собой исследование экспансии тринуклеотидных повторов. Отличительной особенностью данного метода является относительно низкая стоимость по сравнению с полноэкзомным и полногеномным секвенированием, что позволяет его использовать в рутинной клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Trang H., Samuels M., Ceccherini I. et al. Guidelines for diagnosis and management of congenital central hypoventilation syndrome // Orphanet J. Rare Dis. 2020. Vol. 15, N 1. P. 252. DOI: https://doi.org/10.1186/s13023-020-01460-2

2. Weese-Mayer D.E., Rand C.M., Khaytin I. et al. Congenital central hypoventilation syndrome // GeneReviews^® / eds M.P. Adam, J. Feldman, G.M. Mirzaa et al. Seattle, WA : University of Washington, Seattle, January 28, 2004. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1427/ (date of access October 26, 2023).

3. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Респираторная поддержка при критических состояниях в педиатрии и неонатологии. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 272 с.

4. Адылов Т.С., Шестак Е.В. Синдром врожденной центральной гиповентиляции ("синдром проклятия Ундины"): клинический случай // Вопросы современной педиатрии. 2023. Т. 22, № 4. С. 311-318. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v22i4.2592

5. Severinghaus J.W., Mitchell R.A. Undine’s curse -​failure of respiratory center automaticity while awake // Clin. Res. 1962. Vol. 10. P. 122.

6. Haddad G.G., Mazza N.M., Defendini R., Blanc W.A., Driscoll J.M., Epstein M.A. et al. Congenital failure of automatic control of ventilation, gastrointestinal motility and heart rate // Medicine (Baltimore). 1978. Vol. 57, N 6. P. 517-526.

7. Mellins R.B., Balfour H.H. Jr, Turino G.M., Winters R.W. Failure of automatic control of ventilation (Ondine’s curse). Report of an infant born with this syndrome and review of the literature // Medicine (Baltimore). 1970. Vol. 49, N 6. P. 487-504.

8. Mei M., Yang L., Lu Y. et al. Congenital central hypoventilation syndrome in neonates: report of fourteen new cases and a review of the literature // Transl. Pediatr. 2021. Vol. 10, N 4. P. 733-745. DOI: https://doi.org/10.21037/tp-20-303

9. Castro C., Correia C., Martins T., Portela A. Congenital central hypoventilation syndrome: a life-threatening cause of neonatal apnoea // BMJ Case Rep. 2021. Vol. 14, N 9. Article ID e244679. DOI: https://doi.org/10.1136/bcr-2021-244679

10. Острейков И.Ф., Соколов Ю.Ю., Мизерницкий Ю.Л. Врожденный центральный гиповентиляционный синдром // Земский врач. 2012. № 2 (13). С. 39-41. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vrozhdennyy-tsentralnyy-gipoventilyatsionnyy-sindrom-klinicheskiy-sluchay-sindroma-undiny/viewer

11. Tovichien P., Rattananont K., Kulthamrongsri N., Chanvanichtrakool M., Yangthara B. Rare cause of neonatal apnea from congenital central hypoventilation syndrome // BMC Pediatr. 2022. Vol. 22, N 1. P. 105. DOI: https://doi.org/10.1186/s12887-022-03167-8

12. Binmanee A., Alfadhel A., Alzamil N., Al Banyan S., Alammar M. Congenital central hypoventilation syndrome presenting with seizures // Cureus. 2020. Vol. 12, N 1. P. e6680. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.6680

13. Кипятков Н.Ю., Беляева Н.А. Особенности биоэлектрической активности головного мозга при синдроме абстиненции у новорожденных, обусловленном наркоманией матери // Children’s Medicine of the North-West. 2021. Т. 9, № 1. С. 182-183.

14. Кипятков Н.Ю., Дутов В.Б. Перспективы использования интегративных показателей компьютерной обработки ЭЭГ в структуре экспресс-анализа нейрокогнитивного статуса // Педиатр. 2014. Т. 5, № 1. С. 44-48.

15. Tsuchida T.N., Wusthoff C.J., Shellhaas R.A. et al. American clinical neurophysiology society standardized EEG terminology and categorization for the description of continuous EEG monitoring in neonates: report of the American Clinical Neurophysiology Society Critical Care Monitoring Committee // J. Clin. Neurophysiol. 2013. Vol. 30, N 2. P. 161-173. DOI: https://doi.org/10.1097/WNP.0b013e3182872b24

16. Mizrahi E.M., Hrachovy R.A. Atlas of Neonatal Electroencephalography. 4th ed. Springer, 2015: 320 p.

17. Hayakawa M., Okumura A., Hayakawa F. et al. Background electroencephalographic (EEG) activities of very preterm infants born at less than 27 weeks gestation: a study on the degree of continuity // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2001. Vol. 84, N 3. P. F163-F167. DOI: https://doi.org/10.1136/fn.84.3.f163

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)