Гемосорбция у новорожденного c ранним неонатальным сепсисом (клинический случай)

• Макулова Анастасия Ивановна
• Топоркова Анна Олеговна
• Козлова Юлия Сергеевна
• Кузнецова Инесса Валерьевна
• Холоднова Наталья Витальевна
• Макарова Людмила Михайловна
• Журочко Дмитрий Петрович
• Афуков Иван Игоревич

Резюме

В статье представлен первый в нашей стране успешный опыт лечения новорожденного с сепсисом, вызванным предположительно Escherichia coli, с применением гемосорбционной колонки Efferon LPS NEO.

Ключевые слова:гемосорбция; гемоперфузия; новорожденный; сепсис; Escherichia coli; заместительная почечная терапия; диализ

Неонатальный сепсис является одной из основных причин смерти у новорожденных (от 5 до 70%) [1]. Ранний вариант реализации неонатального сепсиса у доношенных новорожденных встречается с частотой 0,4 (0,97-1,1) на 1000 [2-4]. Escherichia coli - ​один из лидирующих возбудителей раннего неонатального сепсиса (первый по частоте встречаемости у недоношенных [5, 6] и второй - ​у доношенных детей [4]). Причиной неблагоприятных исходов при раннем неонатальном сепсисе является развитие синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности. Терапия сепсиса включает раннее назначение антибактериальной терапии, проведение противошоковых мероприятий: назначение инфузионной, кардио­тонической и вазопрессорной респираторной поддержки. В настоящее время спорными вопросами остаются применение глюкокортикоидов, иммуноглобулинов [7] и эфферент­ных методов. Однако, по данным литературы, сорбционные методики все чаще используются в лечении септических пациентов разного возраста [8-10]. Несмотря на активное внедрение сорбционных технологий в рутинную практику лечения септического шока у взрослых пациентов, в неонатологии эфферентные методы используются редко, и в литературе описаны лишь единичные случаи.

Цель данного клинического наблюдения - ​представление первого опыта проведения гемосорбции (ГС) устройством Efferon LPS NEO у новорожденного с ранним неонатальным сепсисом, септическим шоком.

Клинический случай

Ребенок В. от молодой женщины, от 1-й беременности, протекавшей на фоне ротавирусной инфекции во II триместре. Обследование на Streptococcus agalactiae, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты, сифилис во время беременности дало отрицательный результат. Роды своевременные, протекавшие с преждевременным разрывом плодных оболочек, полным плотным прикреплением плаценты, потребовавшим ее ручного отделения и выделения последа. Околоплодные воды светлые. Безводный промежуток составил 27 ч 30 мин, I период родов - ​1 ч 30 мин, II период - ​45 мин.

Родилась доношенная девочка массой тела 2900 г, длиной 50 см, с окружностью головы 34 см, окружностью груди 34 см. Оценка по шкале Апгар - ​7/8 баллов. Закричала сразу, крик средней силы, неохотный. Отмечалось умеренное вздутие грудной клетки, аускультативно дыхание проводилось равномерно, умеренно ослабленно, с умеренным количеством крепитирующих и проводных хрипов по всем полям. Степень тяжести дыхательных нарушений по шкале Downes составила 2-3 балла. Сердечная деятельность не страдала. Мышечный тонус, рефлексы умеренно снижены. На 15-й минуте жизни после первичной обработки и антропометрии ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) в условиях транспортного кувеза на самостоятельном дыхании.

При поступлении в ОРИТН состояние ребенка расценено как тяжелое, отмечено нарастание дыхательной недостаточности до 3-4 баллов по шкале Downes, по данным кислотно-основного состояния (КОС) регистрировался смешанный ацидоз (pH 7,154; pCO₂ 67,6; pO₂ 37,4; BE -4,8; HCO₃ 16,8), начата респираторная поддержка в режиме nCPAP. На фоне респираторной поддержки оценка по шкале Downes составила 2 балла, по данным КОС отмечалась положительная динамика (pH 7,289; pCO₂ 46,1; pO₂ 58,9; BE -4,1; HCO₃ 20,1). Сохранялось угнетение центральной нервной системы, мышечный тонус и рефлексы были умеренно угнетены. Учитывая преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток, результаты лабораторных анализов, дыхательную недостаточность, высокий риск развития врожденной пневмонии, была назначена стартовая антибактериальная терапия (ампициллин, нетилмицин в возрастных дозировках), согласно клиническим рекомендациям "Врожденная пневмония". В дальнейшем тяжесть состояния ребенка нарастала за счет прогрессирования дыхательной недостаточности (тахипноэ по данным ультразвукового исследования легких: ателектазированные базальные отделы левого легкого, аускультативно ослабленное дыхание слева). Ребенок был интубирован, начата инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Отмечалось снижение артериального давления (АД), проведена волюм-эспандерная терапия физиологическим раствором, назначено титрование допамина в стартовой дозе 5 мкг/кг в минуту с постепенным увеличением дозы. Далее по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) и клинической картины, согласно клиническим рекомендациям "Диагностика и лечение шока у новорожденных детей", подбиралась кардиотоническая и вазопрессорная терапия, также была назначена гормональная терапия шока (норадреналин 1 мкг/кг в минуту, адреналин 0,1 мкг/кг в минуту, добутамин 15 мкг/кг в минуту; допамин отменен, гидрокортизон 2 мг/кг в течение 4 ч), после чего АД нормализовалось. Учитывая смешанный ацидоз по данным КОС (pH 7,187; pCO₂ 54,5; pO₂ 40,6; BE -7,1; HCO₃ 16,5), а также данные рентгенограммы органов грудной клетки (пневматизация легких неоднородная, отмечалось повышение воздушности правого легкого и уменьшение воздушности левого легкого, неоднородное затенение в базальных отделах легких с двух сторон инфильтративного характера, неоднородность воздушности в верхней доле правого легкого по типу инфильтративных теней), ребенок переведен на высокочастотную осцилляторную ИВЛ, проводилась коррекция метаболического ацидоза раствором натрия гидрокарбоната. Выставлен диагноз: "врожденная пневмония", продолжена антибактериальная терапия (ампициллин, нетилмицин). Проводилась коррекция гипергликемии инсулином.

К 2-м суткам жизни отмечалось нарастание лейкоцитоза до 36,5×10⁹/л, нарастание нейтрофилеза (палочкоядерные нейтрофилы 5%, сегментоядерные нейтрофилы 75%), уровень С-реактивного белка (СРБ) составил 29,8 мг/л, прокальцитонин (ПКТ) превышал 10 нг/мл (уровень ПКТ измеряли полуколичественным методом ввиду отсутствия технических возможностей для определения его уровня количественным методом в данном лечебно-профилактическом учреждении) (см. таблицу). Учитывая осложненное течение родов (длительный безводный промежуток 27 ч 30 мин), наличие инфекционного очага в виде врожденной пневмонии, высокие значения воспалительных маркеров, развитие полиорганной недостаточности и системного воспалительного ответа, выставлен диагноз: "бактериальный сепсис новорожденного неуточненный". По данным КОС сохранялся метаболический ацидоз, лактатемия (лактат 4,6-5,1-4,3-6,8 ммоль/л), нарастали показатели азотемии (креатинин - ​с 74 до 126 мкмоль/л, мочевина - ​с 3,6 до 10,8 ммоль/л). Развился отечный синдром, темп диуреза снизился до 0,3 мл/кг в час.

Учитывая сохраняющийся метаболический ацидоз, требующий коррекции раствором натрия гидрокарбоната, прогрессирование острого повреждения почек, а также нарастание полиорганной недостаточности на фоне сепсиса неуточненной этиологии, принято решение об экстренном старте продолжительной вено-венозной гемофильтрации с селективной гемосорбцией липополисахаридов. Процедуру проводили в экстренном порядке на этапе родильного дома ввиду нетранспортабельности пациента на фоне потребности в проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ и зависимости от высоких доз кардиотонических и вазопрессорных препаратов аппаратом Multifiltrate в режиме педиатрической продленной вено-венозной гемофильтрации с использованием детской гемосорбционной колонки Efferon LPS NEO. После подготовки экстракорпорального контура (ПВВГФ+ГС) по стандартной методике, рекомендованной производителями, начата процедура ПВВГФ+ГС. Скорость кровотока во время процедуры варьировала от 10 до 32 мл/мин, скорость субституата - ​от 100 до 270 мл/ч, удаление жидкости пациента - ​от 0 до 30 мл/ч, суммарно объем ультрафильтрации составил 280 мл. Доза гепарина во время процедуры варьировала от 5 до 30 ЕД/кг в час; коррекция дозы проводилась по уровню активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), согласно рекомендациям (поддержание АЧТВ при проведении ПВВГФ и ГС в 1,5-2 раза выше нормы). Продолжительность гемосорбции составила 2 ч 13 мин, после чего была продолжена процедура продленной вено-венозной гемофильтрации. Длительность заместительной почечной терапии (ЗПТ) - ​25 ч 9 мин. Параметры во время проведения селективной гемосорбции: скорость крови 18-10 мл/мин, скорость замещения 100 мл/ч, удаление жидкости пациента - ​10 мл/ч, суммарная внутривенная инфузия 8 мл/ч. АЧТВ во время процедуры поддерживалось в целевых значениях.

На фоне проведения продленной вено-венозной гемофильтрации и селективной гемосорбции липополисахаридов (ЛПС) удалось купировать метаболический ацидоз (показатели КОС и газов крови до процедуры: pH 7,307; pCO₂ 37,4; pO₂ 47,9; BE -7,1; HCO₃ 18,6; после процедуры: pH 7,353; pCO₂ 44,9; pO₂ 52,8; BE -0,5; HCO₃ 23,5). Уровень лактата снизился до нормативных значений (до процедуры: lac 7,2, после процедуры - ​1,6 ммоль/л), дозы кардиотонических и вазопрессорных препаратов также со снижением, норадреналин удалось отменить. Кроме того, удалось существенно снизить показатели азотемии: креатинин - ​со 126 до 58 мкмоль/л, мочевина - ​с 10,8 до 7,8 мкмоль/л, показатель СРБ снизился в 3 раза (с 29,7 до 10,9 мг/л), ПКТ по-прежнему превышал 10 нг/мл. Проведена смена антибактериальной терапии: ампициллин и нетилмицин отменены, назначены меропенем и ванкомицин с коррекцией дозы по уровню креатинина.

К 3-м суткам жизни отечный синдром зрительно с нарастанием, масса тела ребенка - ​3638 г (прибавка составила 728 г, что соответствовало 25% массы тела при рождении), темп диуреза составил 0,8 мл/кг в час, дозы препаратов кардиотонической и вазопрессорной терапии - ​без дальнейшего снижения, в связи с чем было принято решение о проведении повторного сеанса продолжительной вено-венозной гемофильтрации.

Учитывая сохраняющуюся потребность в кардиотонической и вазопрессорной терапии, сохраняющийся лейкоцитоз (31,5×10⁹/л) и нейтрофилез (палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные 76%) в клиническом анализе крови, высокий уровень ПКТ (>10 нг/мл), а также трудности при заборе жидкости у пациента во время проведения предыдущей процедуры продленной вено-венозной гемофильтрации, несмотря на адекватную волемию по данным ЭхоКГ-исследования, через 19 ч 25 мин от старта продленной вено-венозной гемофильтрации принято решение о повторном сеансе селективной гемосорбции ЛПС. ЗПТ проводилась аппаратом Multifiltrate в режиме педиатрической продленной вено-венозной гемофильтрации с использованием детской гемосорбционной колонки Efferon LPS NEO. Скорость кровотока при проведении данной процедуры варьировала от 24 до 30 мл/мин, скорость субституата - ​от 100 до 250 мл/ч, удаление жидкости пациента - ​от 0 до 75 мл/ч, суммарная внутривенная инфузия во время процедуры - ​от 7,7 до 29,8 мл/ч, суммарно объем ультрафильтрации составил 780 мл.

Дотация гепарина в контур для ЗПТ и селективной гемосорб­ции для профилактики тромбоза гемофильтра составила от 15 до 25 ЕД/кг/ч, подбиралась под контролем АЧТВ, согласно рекомендациям (поддержание АЧТВ при проведении ПВВГФ и ГС в 1,5-2 раза выше нормы). Продолжительность селективной гемосорбции составила 8 ч 55 мин, продолжительность ЗПТ - 28 ч 20 мин. Параметры во время проведения селективной гемосорбции: скорость крови 26 мл/мин, скорость замещения 100 мл/ч, удаление жидкости пациента - ​20-75 мл/ч, суммарная внутривенная инфузия 10-29,8 мл/ч. На фоне проведения второй процедуры продленной вено-венозной гемофильтрации и селективной гемосорбции ЛПС ребенок переведен на традиционную ИВЛ; адреналин отменен, назначен допамин; дозы добутамина и гидрокортизона снижены; диурез с нарастанием до 3,4 мл/кг в час; масса тела со снижением до 3240 г (-398 г от предыдущего значения); уровень ПКТ снизился до 2 нг/мл; креатинин снизился до нормативных значений (42 мкмоль/л); количество лейкоцитов в клиническом анализе крови снизилось до 21,9×10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы составили 3%, ссенментоядерные - ​67%. Данные микробиологического исследования отделяемого из полости матки матери продемонстрировали рост Escherichia coli 10² КОЕ/мл - ​продуцента β-лактамаз расширенного спектра с чувствительностью к карбапенемам (меропенему). Несмотря на отсутствие роста гемокультуры, ребенку по совокупности клинических и микробиологических данных посева матери был выставлен диагноз: "сепсис новорожденного, обусловленный Escherichia coli".

Учитывая стабилизацию состояния на 7-е сутки жизни, ребенок переведен в детский многопрофильный стационар для дальнейшего лечения. Через 15 ч после перевода ребенок экстубирован, через 4 сут переведен в детское отделение, на 28-е сутки жизни выписан из стационара.

Пациент обследован в катамнезе в возрасте 3 и 6 мес жизни. Лабораторные показатели (показатели КОС, общий анализ крови, клинический анализ мочи, показатели биохимического анализа крови) находились в пределах нормативных значений. Уровень цистатина С в крови (показателя, отражающего функциональное состояние почек) в возрасте 6 мес составил 1,27 мг/л (референсный интервал нормативных значений 1,01-1,92 мг/л).

Обсуждение

Заболеваемость неонатальным сепсисом, по данным систематического обзора, опубликованного в 2021 г., составляет 2824 случая на 100 тыс. живорожденных, при этом летальность - ​17,6% [11]. Ранний неонатальный сепсис является одной из основных причин летальности в данной возрастной группе. Тяжесть состояния пациентов обусловлена развитием полиорганной недостаточности, что требует применения многокомпонентной терапии [12], значительно увеличивая затраты на лечение и время пребывания в ОРИТН [13]. Escherichia coli [5] является одним из превалирующих патогенов при развитии сепсиса как у недоношенных [6], так и у доношенных новорожденных [14].

Лечение пациентов с септическим процессом, обусловленным грамотрицательной флорой, всегда требует комплексного подхода (ИВЛ, кардиотоническая и вазопрессорная, антибактериальная терапия), в том числе применения экстракорпоральных методов терапии (ЗПТ и экстракорпоральной мембранной оксигенации) [15-17].

Одним из наиболее современных и активно внедряемых методов экстракорпоральной поддержки при развитии септического шока является ЛПС-селективная гемоперфузия (гемосорбция). Ранее в многоцентровом рандомизированном исследовании ЛАССО у взрослых пациентов с септическим шоком были показаны эффективность и безопасность устройства для гемоперфузии Efferon LPS, способного избирательно удалять из кровеносного русла эндотоксины и цитокины [18]. В литературе описаны методические аспекты совместного и раздельного применения различных сорбционных устройств в зависимости от стадии воспалительного процесса [19, 20].

У пациентов педиатрического и неонатального профиля данная технология также применялась [9, 21-24], но для этой категории пациентов пока накоплено меньше опыта. Представленный клинический случай стремится сократить этот пробел. Нами описан первый в Российской Федерации опыт применения специального педиатрического устройства для мультимодальной ЛПС-селективной гемоперфузии Efferon LPS NEO (АО "Эфферон", РФ) у новорожденного с сепсисом, вызванным предположительно E. coli, осложненным развитием септического шока. В описанном случае применение данной технологии позволило не только стабилизировать состояние пациента, но и избежать осложнений и значительно сократить время госпитализации [25].

Заключение

Представленный клинический случай показывает, что гемосорбция липополисахаридов у новорожденного при развитии септического шока может помочь стабилизировать состояние пациента и прервать прогрессирование системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности.

Литература

1. Korang S.K., Safi S., Nava C., Gordon A., Gupta M., Greisen G. et al. Antibiotic regimens for early-onset neonatal sepsis // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 5, N 5. Article ID CD 013837. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013837.pub2 PMID: 33998666; PMCID: PMC 8127574.

2. Vatne A., Klingenberg C., Rettedal S., Oymar K. Early-onset sepsis in neonates - a population-based study in south-west Norway from 1996 to 2018 // Front. Pediatr. 2021. Vol. 9. Article ID 634798. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2021.634798 PMID: 33816402; PMCID: PMC 8010672.

3. Poggi C., Dani C. New antimicrobials for the treatment of neonatal sepsis caused by multi-drug-resistant bacteria: a systematic review // Antibiotics. 2023. Vol. 12, N 6. P. 956. DOI: https://doi.org/10.3390/antibiotics12060956

4. Polcwiartek L.B., Smith P.B., Benjamin D.K., Zimmerman K., Love A., Tiu L. et al. Early-onset sepsis in term infants admitted to neonatal intensive care units (2011-2016) // J. Perinatol. 2021. Vol. 41, N 1. P. 157-163. DOI: https://doi.org/10.1038/s41372-020-00860-3 PMID: 33070153; PMCID: PMC 7568457.

5. Stoll B.J., Puopolo K.M., Hansen N.I., Sánchez P.J., Bell E.F., Carlo W.A. et al.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Early-onset neonatal sepsis 2015 to 2017, the rise of Escherichia coli, and the need for novel prevention strategies // JAMA Pediatr. 2020. Vol. 174, N 7. Article ID e200593. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.0593 PMID: 32364598; PMCID: PMC 7199167.

6. Lai J., Zhu Y., Tang L., Lin X. Epidemiology and antimicrobial susceptibility of invasive Escherichia coli infection in neonates from 2012 to 2019 in Xiamen, China // BMC Infect. Dis. 2021. Vol. 21, N 1. P. 295. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-021-05981-4 PMID: 33757434; PMCID: PMC 7988952.

7. Greenfield K.G., Badovinac V.P., Griffith T.S., Knoop K.A. Sepsis, cytokine storms, and immunopathology: the divide between neonates and adults // Immunohorizons. 2021. Vol. 5, N 6. P. 512-522. DOI: https://doi.org/10.4049/immunohorizons.2000104 PMID: 34183380; PMCID: PMC 8686527.

8. Еременко А.А., Марченко Т.В., Никода В.В., Зокоев А.К., Скрипаленко Д.А. Применение устройства для сорбции эндотоксина и цитокинов у ребенка с сепсисом после трансплантатэктомии (клиническое наблюдение) // Общая реаниматология. 2023. Т. 19, № 6. С. 48-53. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2023-6-48-53

9. Александрович Ю.С., Середняков К.В., Пшениснов К.В. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексной терапии септического шока у детей // Анестезиология и реаниматология. 2021. № 4. С. 110-117.

10. Ronco C., Bellomo R. Hemoperfusion: technical aspects and state of the art // Crit. Care. 2022. Vol. 26. P. 135. DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-022-04009-w

11. Fleischmann C., Reichert F., Cassini A., Horner R., Harder T., Markwart R. et al. Global incidence and mortality of neonatal sepsis: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. 2021. Vol. 106, N 8. P. 745-752. DOI: https://doi.org/10.1136/archdischild-2020-320217 PMID: 33483376; PMCID: PMC 8311109.

12. Sturrock S., Sadoo S., Nanyunja C., Le Doare K. Improving the treatment of neonatal sepsis in resource-limited settings: gaps and recommendations // Res. Rep. Trop. Med. 2023. Vol. 14. P. 121-134. DOI: https://doi.org/10.2147/RRTM.S410785 PMID: 38116466; PMCID: PMC 10728307.

13. Meshram R.M., Gajimwar V.S., Bhongade S.D. Predictors of mortality in outborns with neonatal sepsis: a prospective observational study // Niger. Postgrad. Med. J. 2019. Vol. 26, N. 4. P. 216-222. DOI: https://doi.org/10.4103/npmj.npmj_91_19 PMID: 31621661.

14. Miselli F., Cuoghi Costantini R., Creti R., Sforza F., Fanaro S., Ciccia M. et al. Escherichia coli is overtaking group B Streptococcus in early-onset neonatal sepsis // Microorganisms. 2022. Vol. 10, N 10. P. 1878. DOI: https://doi.org/10.3390/microorganisms10101878 PMID: 36296155; PMCID: PMC 9607315.

15. Cai C., Qiu G., Hong W., Shen Y., Gong X. Clinical effect and safety of continuous renal replacement therapy in the treatment of neonatal sepsis-related acute kidney injury // BMC Nephrol. 2020. Vol. 21, N 1. P. 286. DOI: https://doi.org/10.1186/s12882-020-01945-z PMID: 32682407; PMCID: PMC 7368639.

16. Garzotto F., Vidal E., Ricci Z., Paglialonga F., Giordano M., Laforgia N. et al. Continuous kidney replacement therapy in critically ill neonates and infants: a retrospective analysis of clinical results with a dedicated device // Pediatr. Nephrol. 2020. Vol. 35, N 9. P. 1699-1705. DOI: https://doi.org/10.1007/s00467-020-04562-y PMID: 32440948.

17. Xu J., Chu X., Zhang W., Sun Y., Qiu G., Cai C. et al. Analysis of risk factors for death in 59 cases of critically ill neonates receiving continuous renal replacement therapy: a two-centered retrospective study // Eur. J. Pediatr. 2023. Vol. 182, N 1. P. 353-361. DOI: https://doi.org/10.1007/s00431-022-04693-4 PMID: 36369399.

18. Rey S., Kulabukhov V.M., Popov A., Nikitina O., Berdnikov G., Magomedov M. et al. Hemoperfusion using the LPS-selective mesoporous polymeric adsorbent in septic shock: a multicenter randomized clinical trial // Shock. 2023. Vol. 59, N 6. P. 846-854. DOI: https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000002121

19. Ricci Z., Romagnoli S., Reis T., Bellomo R., Ronco C. Hemoperfusion in the intensive care unit // Intensive Care Med. 2022. Vol. 48, N 10. P. 1397-1408. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-022-06810-1 PMID: 35984473; PMCID: PMC 9389493.

20. Ronco C., Chawla L., Husain-Syed F., Kellum J.A. Rationale for sequential extracorporeal therapy (SET) in sepsis // Crit. Care. 2023. Vol. 27, N 1. P. 50. DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-023-04310-2 PMID: 36750878; PMCID: PMC 9904264.

21. Bottari G., Guzzo I., Marano M., Stoppa F., Ravà L., Di Nardo M. et al. Hemoperfusion with Cytosorb in pediatric patients with septic shock: a retrospective observational study // Int. J. Artif. Organs. 2020. Vol. 43, N 9. P. 587-593. DOI: https://doi.org/10.1177/0391398820902469 PMID: 32003289.

22. Saetang P., Samransamruajkit R., Singjam K., Deekajorndech T. Polymyxin B hemoperfusion in pediatric septic shock: single-center observational case series // Pediatr. Crit. Care Med. 2022. Vol. 23, N 8. P. e386-e391. DOI: https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000002969 PMID: 35687100; PMCID: PMC 9345520.

23. Sazonov V., Abylkassov R., Tobylbayeva Z., Saparov A., Mironova O., Poddighe D. Case series: efficacy and safety of hemoadsorption with HA-330 adsorber in septic pediatric patients with cancer // Front. Pediatr. 2021. Vol. 9. Article ID 672260. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2021.672260 PMID: 34178889; PMCID: PMC 8225958.

24. Nishizaki N., Nakagawa M., Hara S., Oda H., Kantake M., Obinata K. et al. Effect of PMX-DHP for sepsis due to ESBL-producing E. coli in an extremely low-birthweight infant // Pediatr. Int. 2016. Vol. 58, N 5. P. 411-414. DOI: https://doi.org/10.1111/ped.12825 PMID: 26710929.

25. Nishizaki N., Shima T., Watanabe A., Obinata K., Shimizu T. Unsatisfactory short-term neurodevelopmental outcomes of preterm infants who received polymyxin B-immobilized fiber column-direct hemoperfusion for septic shock // Tohoku J. Exp. Med. 2021. Vol. 253, N 4. P. 275-281. DOI: https://doi.org/10.1620/tjem.253.275 PMID: 33896891.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)