Трудовой коллектив в организациях, в особенности в крупных медицинских организациях, - это огромный механизм, где каждый "винтик" имеет свое особое значение для обеспечения нормального функционирования организации. Однако зачастую личная неприязнь, профессиональная зависть или желание продвинуться по карьерной лестнице за счет коллег создают серьезные препятствия для развития здоровых рабочих отношений, что, как следствие, отражается на качестве работы, т. е. на качестве оказываемой медицинской помощи. Разберем конкретные ситуации, которые возникают в коллективах медицинских организаций с точки зрения права.
Наш заведующий требует всех дежурных врачей согласовывать с ним корректировку лечения, назначение антибиотиков в любое время суток, включая праздники и нерабочие дни. Насколько это законно? Кто будет отвечать в случае наступления неблагоприятных последствий?
Безусловно, стремление держать руку на пульсе со стороны заведующего похвально. Однако не стоит забывать, что и у заведующего отделением есть и рабочее, и нерабочее время. Если это рабочее время, то консультация может быть зафиксирована в медицинской документации официально. Если же это консультация в нерабочее время, то ее нельзя внести в медицинскую документацию, и в случае возникновения неблагоприятных последствий (претензия пациента, исковые требования или уголовное преследование), даже если будет выяснено, что заведующий фактически принимал участие (пусть и виртуально) в выборе тактики лечения, он останется в самом худшем случае свидетелем, поскольку основную ответственность за жизнь и здоровье пациента несет прежде всего лечащий/дежурный врач.
Мы обязаны в сложных случаях консультироваться с медицинской организацией вышестоящего уровня (в том числе с НМИЦами). Кто будет нести ответственность, если следование рекомендациям может привести, по мнению лечащего врача, только к ухудшению состояния пациента?
В этой ситуации обязанность по консультированию с медицинской организацией вышестоящего уровня необходимо официально закрепить в приказе по субъекту РФ, где должны быть отражены все организационные вопросы: обязательная аудиозапись разговоров, фиксирование в медицинской документации (ФИО консультанта, дата, время, описание рекомендаций и т. д.).
С национальными медицинскими исследовательскими центрами (НМИЦ) ситуация немного сложнее. В соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" невыполнение рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками НМИЦ в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, является нарушением (даже если оно не привело к ухудшению состояния здоровья пациента, которому оказывается медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования), которое может привести к штрафным санкциям со стороны страховых медицинских организаций, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных отделений.
Однако вышеуказанный приказ предполагает возможность неисполнения рекомендаций НМИЦ, если врач представит в медицинской документации обоснование того, почему выполнять такие рекомендации не представляется возможным. И также необходимо помнить, что ответственность за жизнь и здоровье несет прежде всего лечащий/дежурный врач. Не лишним будем помнить, что в соответствии с п. 9 приказа Минздрава России от 30.11.2017 № 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий"2 телеконсультант (равно как и очный консультант) отвечает только в пределах своей консультации; рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
В нашу больницу часто переводят детей на второй этап выхаживания. Мы видим очевидные ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения. Как нам обезопасить себя, поскольку дети иногда поступают с неблагоприятными прогнозами, и мы опасаемся претензий со стороны законных представителей.
В случае возникновения таких спорных случаев возможно несколько вариантов. Во-первых, при первичном осмотре ребенка необходимо сделать акцент на описании тех состояний и заболеваний, нарушений витальных функций, которые могут быть связаны именно с ошибками, допущенными на предыдущем этапе лечения. Во-вторых, можно собрать консилиум, в котором будет описано состояние ребенка при поступлении в медицинскую организацию, чтобы свести к минимуму подозрения в предвзятости. Коммуникация с родителями также имеет важное значение: они должны с первого дня знать и понимать, в каком состоянии ребенок попал на второй этап выхаживания.
Я являюсь врачом - анестезиологом-реаниматологом, работаем по сменам. Так получается, что я говорю родителям одну информацию о состоянии ребенка, а мои коллеги - совершенно другую (приукрашают ситуацию, говоря, что состояние ребенка лучше, чем это есть на самом деле). В результате у родителей складывается впечатление, что я плохо делаю свою работу.
В соответствии со ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"3 информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту (его законному представителю) лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отделениях реанимационного профиля действительно далеко не всегда пациенту назначается лечащий врач ввиду специфики оказываемой медицинской помощи. Однако в каждой медицинской организации должен быть четко отлажен и доведен до сведения всех медицинских (и немедицинских тоже!) работников механизм предоставления информации законным представителем. Крайне рекомендуется разработать локальный нормативный акт, в котором подробно будет описано, кто, когда, в каком объеме может предоставлять информацию законным представителям. В вышеописанной ситуации рекомендуется поговорить с заведующим отделением и попросить его поговорить с законными представителями с целью предотвратить возможный конфликт.
В нашу медицинскую организацию часто приезжает доктор из другой медицинской организации для проведения некоторых манипуляций пациентам и априори получает доступ к информации о состоянии их здоровья. Потом по городу расходятся слухи о том, что в нашем отделении плохо лечат пациентов, не соблюдают санитарные нормы, огласке придаются персональные данные пациентов, пол, рост, масса тела, диагнозы и т. д. Мы пытались поговорить с доктором и объяснить, что разглашение врачебной тайны недопустимо, однако она говорит, что никакую информацию нигде не разглашает.
Отсутствие понимания, что разглашение врачебной тайны может повлечь за собой административную, гражданскую (а в случае если будет доказан умысел - уголовную) ответственность, зачастую приводит к серьезным конфликтам с законными представителями пациентов со всеми вытекающими отсюда последствиями. В этом случае уже бесполезно что-либо объяснять коллеге, но можно, например, составить обязательство о неразглашении врачебной тайны и попросить ее подписать такой документ. Все сторонние специалисты, которые приезжают в медицинскую организацию, автоматически подпадают под все виды ответственности за разглашение врачебной тайны.
У нас многопрофильный стационар. Часто нам необходимы консультации наших коллег другого профиля (хирургов, неврологов и т. д.). Иногда такие консультации являются неотложными, и о консультациях договариваемся прямо в коридоре, на бегу. Но коллеги забывают, приходится звонить, просить- Как быть, если консультация срочная, а коллега не пришел? Не хочется портить отношения, но от этого страдает качество оказываемой медицинской помощи.
В этих случаях, во‑первых, необходимо поговорить со всеми заведующими отделениями, из которых приглашаются консультанты (сделать это уместно также заведующему отделением). Во-вторых (если беседы с заведующими не возымели действия), зафиксировать в медицинской документации, что был вызван консультант, однако он не пришел. Конечно, это может обострить отношения с коллегами, но с высокой долей вероятности сделает их более дисциплинированными.
В наше отделение периодически (в ночное время и в выходные дни) приходят проверяющие (как правило, это коллеги, которые работают в других отделениях) с проверкой. Они смотрят, не употребляем ли мы пищу в неположенное время, не спим ли на дежурстве. Являются ли такие проверки законными? У нас установлено в отделении видеонаблюдение, и при желании можно все увидеть удаленно, не внося нервозность в работу персонала.
Такие проверки со стороны руководства на предмет соблюдения трудовой дисциплины законны, однако их должны проводить уполномоченные лица. Если приходят коллеги, то они должны быть надлежащим образом наделены полномочиями (приказом руководителя медицинской документации). И, разумеется, они не вправе досматривать личные вещи и трогать их.
Разбор типовых ситуаций показывает, что отношения в медицинском коллективе складываются, как правило, очень непросто. Тем важнее для руководства обращать внимание на малейшие изменения внутреннего климата в коллективе, поскольку от этого непосредственно зависит качество оказываемой медицинской помощи. Чем слаженнее коллектив, тем меньше вероятность возникновения конфликтов с пациентами, ведь каждый работник понимает свои цели и задачи, поддержит коллегу в трудной ситуации, выручит.
1 Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" // Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 14 мая 2021 г.
2 Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" // Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 10 января 2018 г.
3 Федеральный закон от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. № 263. 23.11.2011.