Большое количество научных исследований свидетельствует, что грудное вскармливание является оптимальным способом питания детей первого года жизни. Грудное молоко способствует полноценному росту и развитию не только доношенных, но и недоношенных детей. Уникальная комбинация различных компонентов грудного молока обеспечивает лучшие условия для реализации генетического потенциала человека [1, 2].
В связи с вышеизложенным важным аспектом организации деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных является создание условий для грудного вскармливания.
Сложности налаживания грудного вскармливания в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Согласно клиническим рекомендациям ассоциации неонатологов [3], приоритетным продуктом питания детей с врожденной и перинатальной патологией, включая родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является сцеженное грудное молоко или молозиво. В то же время исследования свидетельствуют, что распространенность и продолжительность грудного вскармливания у недоношенных детей (особенно у родившихся на сроках беременности ˂35 нед) значительно меньше, чем у доношенных новорожденных [4, 5].
Одна из основных сложностей у матерей, чьи дети после рождения нуждаются в реанимации и интенсивной терапии, - налаживание лактации.
Преждевременные и патологические роды - серьезное испытание не только для самого ребенка, но и для матери. Помимо послеродового стресса, мать сталкивается и с другими психологическими трудностями: продолжительной разлукой с ребенком, отсутствием четких прогнозов в отношении жизни и здоровья, чувством вины и множеством других факторов. При этом чем тяжелее состояние ребенка после рождения и меньше его гестационный возраст, тем неопределеннее медицинские прогнозы и тем выше чувство неуверенности матери в будущем.
Если в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) не создаются условия для быстрейшего включения матери в процесс медицинского ухода, у женщины в послеродовом периоде не развивается естественная потребность в физическом и эмоциональном контакте с ребенком. Ввиду острого стрессового состояния ей сложно адекватно воспринимать актуальное состояние ребенка, предугадывать его индивидуальные физиологические потребности. Одновременно состояние острого психологического стресса, физическое и эмоциональное истощение матери затрудняют обучение матери взаимодействию с больным ребенком. При преждевременных родах лактационная доминанта (стойкая убежденность женщины в неоспоримых преимуществах грудного вскармливания) зачастую не успевает сформироваться к моменту появления ребенка. Внешний вид больного ребенка, особенно родившегося с очень низкой и экстремально низкой массой тела, значительно отличается от ожидаемого матерью во время беременности. Страх за то, что ребенок не выживет или будет неполноценным, препятствует осознанию матерью необходимости сохранения лактации в интересах его будущего.
Практические рекомендации по поддержке сохранения лактации в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных
В 2018 г. Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ выпустили обновленное руководство по содействию практике грудного вскармливания в больницах [6]. Польза от применения этих принципов в медицинской практике не вызывает сомнений. Однако при реализации их на базе отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных необходимо учитывать ряд важных условий.
1-й принцип - "совместное пребывание с ребенком". Безусловно, преждевременные роды и нахождение ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных накладывают значимые ограничения на реализацию данного принципа. В свою очередь, врачи и администрация медицинского учреждения, где находится ребенок, могут организовать и поддерживать посещения мамы ребенка в зависимости от возможностей и организационных факторов. Даже при условии отсутствия практики совместного пребывания мамы с ребенком в отделении 24/7, подчеркивание медицинскими сотрудниками значимости эмоционального и физического контакта с ребенком имеют большое значение.
Дополнительные формы поддержки матери:
· беседы о важности контактирования для ребенка, максимальное информирование о формах и безопасности такого взаимодействия;
· привлечение мамы к посильному уходу за ребенком (включение в процесс лечения и проведение гигиенических процедур);
· практика применения метода "кенгуру" способствует не только повышению лактации, но и в целом установлению эмоциональной связи между матерью и ребенком и более активному включению в заботу о нем, а также снижению тревожности матери;
· привлечение медицинского психолога для работы со страхами и тревогой матери по необходимости.
2-й и 3-й принципы - "раннее прикладывание к груди" и "правильное прикладывание к груди". Данные принципы не всегда могут быть реализованы при патологических и преждевременных родах в связи с тяжестью состояния ребенка и/или матери. Однако это не отменяет важность максимально раннего начала стимулирования лактации.
Дополнительные формы поддержки матери:
· при заранее известных рисках преждевременных родов желательно проводить беседы о пользе грудного вскармливания и способах сцеживания еще на этапе беременности;
· после родов специалист по лактации оказывает информационную и физическую помощь женщине в налаживании грудного вскармливания;
· при категорическом отказе от стимуляции лактации целесообразно привлечь к общению медицинского психолога для индивидуальной работы с установками мамы, связанными с грудным вскармливанием;
· предложение ведения дневника сцеживаний с целью снижения стресса и включения в заботу о ребенке. Согласно исследованиям 73% матерей, которые вели подобный дневник, назвали его "прекрасным способом снизить уровень стресса".
4-й принцип - "отказ от заменителей грудного молока". Методы и состав питания для недоношенного ребенка определяет лечащий врач. При условии возможности реализации кормления грудным молоком матери очень важно способствование медицинских сотрудников сохранению лактации у матери. Отсутствие объективной информации о достаточности грудного молока для ребенка может стать фактором возникновения тревоги, что негативно отразится на лактации [7, 8].
Дополнительные формы поддержки матери:
· информирование матери о возможности кормления ребенка грудным молоком, а также всех преимуществ грудного вскармливания;
· информирование о способах сцеживания и хранения грудного молока, реализуемых в данном медицинском учреждении (как и когда мама может оставлять молоко для ребенка, санитарные правила и т. д.).
5, 6, 7, 8 и 10-й принципы - "кормление по требованию", "кормление, пока ребенок не отпустит грудь", "не допаивать", "введение прикорма только после 6 мес" и "отказ от мазей для сосков". Соблюдение данных принципов трудно выполнимо в условиях ОРИТН, особенно если ребенок родился с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Однако эта информация даже на этапе реанимации и интенсивной терапии (при стабильном состоянии ребенка и благоприятном прогнозе) может быть полезна маме в будущем. Кроме того, беседы с матерью на подобные темы способствуют положительному эмоциональному настрою матери [9].
9-й принцип - "моральная поддержка мамы". Соблюдение данного принципа в условиях ОРИТН можно трактовать достаточно широко. Моральная поддержка может потребоваться женщине, родившей преждевременно, по самым разным вопросам, включая грудное вскармливание.
Дополнительные формы поддержки матери:
· помощь специалиста по лактации, информирование и практические рекомендации. Само по себе бережное внимание к маме и ее сложностям с налаживанием лактации является значимой поддержкой для женщины;
· периодические вопросы и предложение помощи от врача на протяжении всего периода нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Женщина может стесняться обратиться за помощью или задавать много вопросов. В случае если врач или другой медицинский сотрудник периодически интересуется, все ли в порядке и как успехи с сохранением молока, подобное стеснение легче преодолеть;
· работа медицинского психолога со страхами и тревогами мамы в отношении ребенка и грудного вскармливания. В данном случае большинство женщин рассматривают лактацию как связь с ребенком и свой посильный вклад в заботу о нем. Однако в некоторых случаях страхи, например, что ребенок не выживет и грудное вскармливание не понадобится, а только вызовет моральные переживания, могут способствовать отказу о стимуляции лактации, как и от посещения ребенка. Подобные переживания требуют индивидуального подхода. Психологическая помощь также может быть направлена на установление эмоциональной связи с ребенком, как на этапе беременности, так и после преждевременных родов, что благотворно сказывается на установлении лактации [9] или повышении уверенности мамы в своей способности кормить грудью. Данное чувство является важным для начала и длительного и успешного грудного вскармливания [10];
· регулярная положительная оценка действий мамы, даже если успехи по сохранению лактации пока не приносят результатов или недостаточны.
Отдельно стоит отметить и ряд мер, неэффективных при сложностях с лактацией или отказе от нее:
· запугивание вредом для ребенка иных способов кормления. В данном случае подобный страх (навредить ребенку, если лактация не сформируется) только усилит тревогу мамы и негативно скажется на лактации;
· упреки и обвинения в случае отказа от лактации. В данном случае важно не упрекать, что вызовет только дополнительное сопротивление мамы, а выяснить причину отказа и работать с ней;
· запрет на проявление тяжелых эмоций мамы, таких как слезы и страх. Атмосфера принятия медицинскими сотрудниками переживаний мамы максимально способствует установлению доверительных отношений, в то время как необходимость сдерживания эмоций создает барьеры и усугубляет эмоциональное состояние женщины, что напрямую отражается на лактации.
Заключение
Грамотная и бережная поддержка мамы сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии неоценима и способна в значительной степени стимулировать маму к успешной и продолжительной лактации даже после патологических и преждевременных родов.
Литература
1. Смирнова А.С., Жикина Т.А. Современные представления о поддержке грудного вскармливания // Universum: медицина и фармакология : электронный научный журнал. 2024. № 5. URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/17378 (дата обращения: 24.08.2024).
2. Филипович Е.К., Ивашина Е.Н., Кудлач А.И., Стефанин А.Л. Степень влияния неблагоприятных факторов перинатального периода на последующее психоневралогическое развитие детей // Медицинские новости. 2021. № 7. С. 65-70.
3. Грошева Е.В., Рюмина И.И., Нароган М.В. Выбор энтерального продукта для вскармливания недоношенных детей // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. Т. 2, № 2. С. 49-51.
4. Crapnell T.L., Woodward L.J., Rogers C.E., Inder T.E., Pineda R.G. Neurodevelopmental profile, growth, and psychosocial environment of preterm infants with difficult feeding behavior at age 2 years // J. Pediatr. 2015. Vol. 167, N 6. P. 1347-1353.
5. Fucile S., Milutinov M., Timmons K., Dow K. Oral sensorimotor intervention enhances breastfeeding establishment in preterm infants // Breastfeed Med. 2018. Vol. 13, N 7. P. 473.
6. Руководство по осуществлению: защита, содействие и поддержка грудного вскармливания в медицинских учреждениях, обслуживающих матерей и новорожденных: пересмотренная Инициатива по созданию в больницах благоприятных условий для грудного вскармливания 2018. URL: https://www.who.int/ru/publications/i/item/9789241513807
7. Рюмина И.И., Нароган М.В., Орловская И.В. и др. Организация грудного вскармливания новорожденные в перинатальном центре: клинические рекомендации // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. Т. 5, № 4. С. 149-160. DOI: https://doi.org/10.24411/2308- 2402-2017-00050
8. Жукова Л.И. Значение грудного вскармливания для ребенка и факторы, влияющие на его частоту // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации. Витебск : ВГМУ, 2017. С. 253-254.
9. Как побороть гипогалактию? Профилактика и успешное лечение гипогалактии // Медицинский совет. 2019. № 2. С. 21-24. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-2-21-24
10. Piro S.S., Ahmed H.M. Impacts of antenatal nursing interventions on mothers’ breastfeeding self-efficacy: An experimental study // BMC Pregnancy Childbirth. 2020. Vol. 20, N 1. P. 19. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2701-0