Метод тромбодинамики в диагностике тромбозов у новорожденных высокого риска

• Черкасова Светлана Вячеславовна
• Чубарова Антонина Игоревна

Резюме

Значение проблемы неонатальных тромбозов, на наш взгляд, недооценено. Это редкое (0,7-0,14 на 10 тыс.) осложнение периода новорожденности, которое приводит к ухудшению исходов врожденных и пост­натальных заболеваний. Неонатальный тромбоз - проблема, которая нуждается в поиске своевременных методов прогнозирования.

Целью данного исследования было изучение прогностической значимости теста тромбодинамики у новорожденных группы высокого риска по развитию тромбозов.

Материал и методы. В исследование включены 105 новорожденных. Основную группу составили дети с тяжелыми неонатальными инфекциями (n=81), у 48 из них развились тромбозы. Контрольную группу составили 24 новорожденных без признаков инфекционно-воспалительных заболеваний и тромбозов. Помимо стандартных методов клинико-лабораторного обследования, в процессе лечения проводилась оценка стандартных показателей коагуляционного гемостаза в динамике; одновременно проводилась интегральная оценка состояния гемостаза методом тромбодинамики. Результаты лабораторного исследования гемостаза сопоставляли в 2 контрольных точках: первый раз при постановке инфекционного диагноза (в контрольной группе сравнения в аналогичном возрасте), второй раз - через 3 дня.

Результаты. В группе детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями периода новорожденности по данным теста тромбодинамики достоверно выше были показатели, свидетельствующие о повышенной склонности к тромбообразованию (увеличенная скорость образования сгустка, рост спонтанных сгустков), в то время как различий по стандартной коагулограмме не было выявлено. Повышение скорости образования сгустка выше нормы в тесте тромбодинамики в 3,2 раза (95% доверительный интервал 1,3-8,2) достоверно повышало шанс развития тромбоза по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем результаты обоих методов оценки гемостаза в подгруппах основной группы не имели существенных различий.

Заключение. Оценка состояния гемостаза методом тромбодинамики, в отличие от стандартной коагуло­граммы, позволяет выявлять гиперкоагуляцию при тяжелых инфекционных заболеваниях у новорожденных. Шансы развития тромбоза при тяжелых инфекционных заболеваниях у новорожденных увеличиваются в 3,2 раза в случаях повышения скорости образования сгустка в тесте тромбодинамики.

Ключевые слова: новорожденный; гемостаз; тромбодинамика

К одним из наиболее важных факторов, предрасполагающих к развитию тромбов в неонатальном периоде, относятся физиологические особенности гемостаза новорожденных [1, 2]. Для новорожденных характерно снижение уровня и факторов контактного пути (XI, XII, прекалликреин) и высокомолекулярного кининогена. В то же время у детей наблюдается увеличение содержания тканевого фактора в периферических сосудах [2-4]. Одни исследователи относят это к защитным механизмам, а другие полагают, что это реакция на последствия родов [3-6]. Активность витамин К-зависимых факторов свертывания крови в первые сутки жизни снижена по сравнению с таковой у детей грудного возраста, что проявляется гипокоагуляцией по внутреннему (активированное частичное тромбопластиновое время) и внешнему механизму свертывания (протромбин по Квику). Уровень фибриногена у здоровых новорожденных не изменяется в течение неонатального периода [1, 5]. Кроме того, у новорожденных снижены концентрации естественных антикоагулянтов (антитромбина III и кофактора гепарина II) и уровни протеинов C и S, а концентрация α₂-макроглобулина повышена. Имеются указания на то, что ферментная активность фетального плазминогена и его способность связываться с фибрином/фибриногеном по сравнению со зрелой формой снижена. В то же время плазменные концентрации PAI‑1 после рождения выше, чем у взрослых [7, 8].

Количество тромбоцитов у здоровых доношенных новорожденных в первые сутки жизни существенно не отличается от такового у детей других возрастных групп [1, 2], но имеет больший разброс значений: в пределах от 150-450×10⁹/л [50] до 180-440×10⁹/л [1, 3, 4, 9]. При этом показано, что их способность формировать псевдоподии ниже, у них менее развитые тубулярные структуры и меньше способность вы­свобождать гранулы [7, 8, 10]. В первые 5 дней жизни у новорожденных отмечается не только гипореактивность тромбоцитов, но и нарастание удельного веса ретикулированных тромбоцитов, которые обладают повышенным тромбогенным потенциалом. Относительная доля этой фракции тромбоцитов у новорожденных тем выше, чем меньше их гестационный возраст [2, 6, 9-11].

В отношении сосудистого звена гемостаза имеются данные, что концентрации эндотелина‑1 (вазоконстрикторного пептида) и тромбомодулина у новорожденных во много раз выше, чем у взрослых [3, 6, 12]. Это может свидетельствовать об активации данного звена гемостаза.

Большое значение в возникновении тромбозов у новорож­денных придается генетическим причинам тромбофилии. Установлено, что во многих случаях тромбозов (как артериальных, так и венозных) удается выявить различные полиморфизмы генов, кодирующих белки, участвующих в процессах свертывания крови, на фоне которых внешние воздействия играют провоцирующую роль [11].

Современные принципы исследования гемостаза в последнее десятилетие претерпели значительные изменения и предусматривают выполнение интегральных методов исследования, амидолических тестов (тестов с использованием хромогенных субстратов к тромбину, плазмину, фактору Xа, XIIIа, протеину С), иммунологических методов распознавания гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа, гипергомоцистеинемии, измерения уровня D-димеров, а также генетических методов выявления носительства мутаций и полиморфизмов генов - участников системы гемостаза и обмена метионина [7, 13]. При определении чувствительности любого теста оценки системы гемостаза к тем или иным нарушениям свертывания исследователи сталкиваются с несколькими проблемами: во‑первых, не все нарушения приводят к клинически значимым событиям (тромбозу, кровотечению); во‑вторых, состояние системы гемостаза часто очень лабильно [например, при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома)]. Установлено, что при перинатальных заболеваниях склонность к тромбозам и развитию ДВС-синдрома выражена сильнее, чем к геморрагиям [6, 8, 10].

Учитывая разнонаправленность сдвигов свертывающей системы крови у новорожденных, связанных с возрастными особенностями системы гемостаза в норме и при патологии, актуален поиск методов прогнозирования риска развития тромбозов в периоде новорожденности.

Целью исследования было изучение прогностической значимости теста тромбодинамики у новорожденных группы высокого риска по развитию тромбозов.

Материал и методы

В исследование включен 81 ребенок, рожденный на сроке гестации 23-41 нед с клиническими признаками тяжелой перинатальной инфекции (основная группа). Исследование проводилось с 2020 по 2022 г. Пациенты основной группы были разделены на подгруппы: 1-ю подгруппу составили 48 детей, у которых на фоне инфекционного заболевания развились тромбозы (46 венозных и 2 артериальных); 2-ю подгруппу - 33 ребенка, у которых тромбозов не выявлено. У детей 1-й подгруппы выявлены следующие виды тромбозов: почечной артерии - 1, артерии правой конечности - 1, мезентериальных вен - 1, сагиттального синуса - 10, верхней полой вены - 3, почечной вены - 12, печеночной вены - 8, нижней полой вены - 12. Тромбозы были как симптоматическими (клинические проявления зависели от локализации тромба), так и асимптоматическими (без клинических проявлений) - первично зафиксированными методом ультразвуковой диагностики.

Критериями включения пациентов в основную группу были возраст до 28 дней жизни, наличие клинических признаков тяжелого инфекционно-воспалительного заболевания (врожденная пневмония, некротизирующий энтероколит, неонатальный сепсис) и 2 или более лабораторных признаков системного воспалительного ответа [лейкопения менее 4,7×10⁹ или лейкоцитоз более 18×10⁹, тромбоцитопения менее 150×10⁹, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) более 10 мг/мл, повышение уровня прокальцитонина более 0,5 нг/мл]. Пациенты с COVID‑19 в исследование не были включены.

Контрольную группу составили 24 новорожденных гестационного возраста 23-41 нед без клинических признаков инфекционного заболевания и лабораторных маркеров системного воспалительного ответа в периоде новорожденности.

Проверка однородности групп проведена с использованием критерия Фишера. В результате получены данные, что внутри­групповые различия не превышают критической величины.

Для оценки коагуляционного звена гемостаза определяли активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время плазмы и концентрацию фибриногена. Исследование проводили на коагулометре ACL‑9000. В качестве интегрального метода использовали такой метод, как тромбодинамика. Исследование проводилось дважды всем детям основной и контрольной групп. Повторное исследование выполняли через 3 дня после начала лечения нефракционированным гепарином с целью оценки гиперкоагуляционного потенциала в целом. Лечение гепарином назначали при уровне антитромбина III не ниже 50%. Базовый уровень антитромбина III составил 69%. Показатели коагуляционного гемостаза исследовали в один день с тромбодинамикой, из одной пробирки, чтобы уменьшить погрешности преаналитического этапа. Тест тромбодинамики проводили с помощью лабораторной диагностической системы "Регистратор тромбодинамики Т‑2". Для исследования использовали свободную от тромбоцитов плазму крови, получаемую путем двукратного последовательного центрифугирования с отбором надосадка [9]. На основе полученных в ходе проведения анализа изображений экспериментальной кюветы с растущим в ней сгустком программное обеспечение анализирует зависимость размера сгустка и площади спонтанных сгустков от времени (см. рисунок).

По кривой зависимости размера сгустка от времени определяли следующие параметры: задержку роста сгустка (Tlag), скорость роста сгустка (V), начальную скорость роста сгустка (Vi), стационарную скорость роста сгустка (Vst) и размер сгустка через 30 мин (CS). Также определяли плотность сгустка (D - интенсивность светорассеяния). Кроме того, вычисляли время появления спонтанных сгустков (Tsp - время до заполнения спонтанными сгустками 5% площади кюветы вдали от фронта основного сгустка). Параметр Tlag по смыслу схож с временем свертывания (протромбиновое время). Параметр V - основной в тесте тромбодинамики, высокочувствительный к изменениям гемостаза различной природы, начиная с гемофилии и заканчивая гиперкоагуляционными состояниями, например в послеоперационном периоде, при ДВС и т. п. Уменьшение V происходит при терапии гепаринами и тяжелом дефиците факторов внутреннего и общего пути. Параметр Vi имеет похожий смысл, однако он более чувствителен к нарушениям во внешнем пути; Vst по сути аналогична V (отличие возникает при выраженной гиперкоагуляции с множественным формированием спонтанных сгустков, при этом алгоритмы расчета позволяют определять V, но не Vst). Появление спонтанных сгустков указывает на высокий протромботический потенциал исследуемой плазмы. К образованию Tsp приводят присутствие в крови активированных факторов свертывания (например, факторов IXa и XIа), тканевого фактора, повышенная концентрация прокоагулянтных микровезикул. Уменьшение Tsp указывает на усиление протромботических нарушений [7, 9].

Проводили анализ статистических данных. Рассчитывали средние величины, стандартные отклонения, величины ошибки средней величины. При сравнении групп был использован параметрический критерий Стьюдента для малых выборок. Вероятность отрицания нулевой гипотезы для принятия решения о наличии достоверных различий составляла 95%. Рассчитаны отношения шансов, проведен дисперсный анализ.

Результаты

Большинство детей основной группы (64/81, или 72%) родились от матерей с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. В основной группе в 3 раза чаще отмечались самопроизвольные выкидыши и мертво­рождения. Беременность в 2 раза чаще протекала на фоне угрозы прерывания, чем в основной группе. 48% детей основной группы родились в асфиксии средней тяжести - 48% против 13% детей группы контроля. Асфиксия тяжелой степени зафиксирована у 22% (18/81) детей основной группы и у 33% (8/24) детей контрольной группы. Всем детям как основной, так и контрольной группы проводили инфузионную терапию через центральные и периферические катетеры.

Наличие системного воспалительного ответа на инфекцию подтверждалось лабораторными данными, представленными в табл. 1.

Изменений стандартных показателей коагулограммы в основной группе не выявлено, у 18 детей контрольной группы отмечалось снижение фибриногена, не требующее коррекции. Снижение фибриногена было расценено как проявление коагулопатии потребления. Данные коагулограммы представлены в табл. 2. Достоверных различий в группах не получено.

Показатели тромбодинамики пациентов исследуемых групп представлены в табл. 3.

При использовании метода тромбодинамики в основной группе преобладала гиперкоагуляция в 84% случаев, что, вероятно, определяло высокий риск тромботических осложнений по сравнению с группой сравнения. Согласно статистическим методам, выраженные различия касаются такого показателя тромбодинамики, как скорость образования сгустка (мкм/мин) V. Это основной показатель в тесте тромбодинамики, высокочувствительный к изменениям гемостаза различной природы. В нашей работе это скорее связано с гиперкоагуляцией на фоне инфекционного процесса. При снижении этого показателя можно судить об истощении гемостатического потенциала.

Сравнивали показатели тромбодинамики у детей с воспалительными заболеваниями в подгруппах А1 (реализовавшие тромбоз) и А2 (группа детей без тромбозов). Показатели тромбодинамики представлены в табл. 4.

Достоверных различий средних значений показателей тромбодинамики между подгруппами с тромбозами и без тромботических осложнений не получено.

Вместе с тем повышение скорости образования сгустка в тесте тромбодинамики нами было расценено как самостоятельный фактор риска образования тромба у новорожденных с инфекционными заболеваниями. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов. Наличие или отсутствие данного фактора риска в 1-й и 2-й подгруппах основной группы представлено в табл. 5.

Шанс обнаружить фактор риска при выявлении первых признаков воспаления в подгруппе 1 основной группы составил 1,4. Шанс обнаружить фактор риска в подгруппе 2 основной группы составил 0,435. Соответственно отношение шансов 3,2±0,5 (95% доверительный интервал 1,3-8,2). Это свидетельствует о высоком риске возникновения тромбоза при увеличении скорости роста сгустка в тесте тромбодинамикии у новорожденных с клинико-лабораторными признаками инфекции.

Заключение

Таким образом, увеличение скорости роста сгустка в тесте тромбодинамики у новорожденных в дебюте тяжелых инфекционных заболеваний увеличивает риск возникновения неонатальных тромбозов в 3,2 раза. Метод тромбодинамики может быть использован для раннего выявления гиперкоагуляционного синдрома, а в ближайшей перспективе - для оценки эффективности профилактического и лечебного использования гепарина у новорожденных.

Учитывая методические ограничения данного исследования, требуется продолжение клинических наблюдений с использованием метода тромбодинамики с целью выявления дополнительных факторов, приводящих к развитию тромбозов у новорожденных.

Литература

1. Шумакова О.В., Морозова Н.Я., Буров А.А., Подуровская Ю.Л., Бокерия Е.Л., Нефедова И.Е. и др. Особенности гемостаза у детей с врожденными пороками сердца в первые 12 часов жизни // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2019. Т. 18, № 3. С. 29-34. DOI: https://doi.org/10.24287/1726-1708-2019-18-3-29-34

2. Дорофеева Е.И., Демихов В.Г., Демихова Е.В., Скобин В.Б., Жаров И.А., Морщакова Е.Ф. Особенности гемостаза у новорожденных детей // Тромбоз, гемостаз и реология. 2013. № 1 (53). С. 44-47.

3. Кречетова Л.В., Нечипуренко Д.Ю., Шпилюк М.А., Безнощенко О.С., Береснева Е.А., Маркелов М.И. и др. Использование теста тромбодинамики в диагностике нарушений гемостаза у больных ковид -19 разной степени тяжести // Клиническая практика. 2021. Т. 12, № 4. С. 23-37.

4. Харитонова Н.А., Беляева И.А., Свирин П.В., Евдокимова А.Н. Практические аспекты выхаживания новорожденных детей с неонатальными тромбозами // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12, № 1. С. 92-96.

5. Румянцев А.Г., Масчан М.А., Жарков П.А., Свирин П.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению тромбозов у детей и подростков // Детская гематология: сборник клинических рекомендаций. Москва, 2015. С. 283-317.

6. Sola-Visner M. Platelets in the neonatal period: developmental differences in platelet production, function, and hemostasis and the potential impact of therapies // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2012. Vol. 2012. P. 506-511.

7. Dashkevich N.M., Vuimo T.A., Ovsepyan R.A., Surov S.S., Soshitova N.P., Panteleev M.A. et al. Effect of pre-analytical conditions on the thrombodynamics assay // Thromb. Res. 2014. Vol. 133. P. 472-476.

8. Baker-Groberg S.M., Lattimore S., Recht M., McCarty O.J.T., Haley K.M. Assessment of neonatal platelet adhesion, activation, and aggregation // J. Thromb. Haemost. 2016. Vol. 14, N 4. P. 815-827.

9. Применение теста тромбодинамики для оценки состояния системы гемостаза : учебно-методические рекомендации / под ред. А.М. Шулутко. Москва, 2015. 72 с.

10. Wiedmeier S.E. Platelet reference ranges // Nucleic Acids Res. 1994. Vol. 22, N 17. P. 3556-3559.

11. Жарков П.А. Влияние носительства полиморфизмов генов свертывающей системы крови и фолатного обмена на риск развития тромбозов у взрослых и детей // Вопросы практической педиатрии. 2012. № 5. С. 26-32.

12. Brown A.C., Hannan R.T., Timmins L.H. et al. Fibrin network changes in neonates after cardiopulmonary bypass // Anesthesiology. 2016. Vol. 124, N 5. P. 1021-1031.

13. Knofler R., Hofmann S., Weissbach G., Kuhlisch E., Neef B., Otte M. et al. Molecular markers of the endothelium, the coagulation and the fibrinolytic systems in healthy newborns // Semin. Thromb. Hemost. 1998. Vol. 24. P. 453-461.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)