У детей, родившихся недоношенными, респираторные проблемы определяются анатомической незрелостью легких, недоразвитием грудной клетки, воспалительными и фиброзными изменениями в бронхах и интерстициальной ткани, связанными с реанимацией в неонатальном периоде. Изучение влияния этих процессов на дальнейшее развитие легких и значения респираторных заболеваний периода новорожденности для патологии детства и взрослой жизни с учетом компенсаторных возможностей детского организма представляет большой интерес для педиатрической и терапевтической пульмонологии, а также для врачей, наблюдающих данных пациентов в катамнезе. Впервые бронхолегочная дисплазия (БЛД) как тяжелое обструктивное заболевание легких, сопровождавшееся высокой летальностью, была описана в 1967 г. у детей с легкой степенью недоношенности. Совершенствование методов выхаживания преждевременно родившихся младенцев привело к снижению тяжести заболевания, но в связи с увеличением числа детей с крайней степенью недоношенности частота болезни не уменьшилась [1, 2].
При классической БЛД, широко распространенной в мире в 60-80 гг. прошлого века, интенсивное воспаление и деструкция сравнительно зрелых легочных структур приводили к повреждению дыхательных путей, особенно дистальных, и легочной паренхимы с развитием перибронхиолярного и интерстициального фиброза. Основные особенности новой БЛД - диффузное уменьшение альвеолярного развития и клинически значимая потеря поверхности газообмена. При этом повреждение дыхательных путей, выраженность воспаления и фиброза обычно слабее, чем при классической форме [3]. Хотя патофизиологические основы болезни изменились в последние годы в результате изменения условий выхаживания, оказания медицинской помощи и более низкого гестационного возраста, младенцы с БЛД продолжают представлять серьезную мультидисциплинарную проблему для здравоохранения, в том числе вследствие имеющихся нарушений легочной вентиляции и газообмена.
В раннем периоде БЛД характеризуется значительными нарушениями вентиляционной способности легких и яркими клиническими симптомами. В дальнейшем, согласно существующему представлению, происходит перерастание болезни: уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания или даже нормализация функции внешнего дыхания (ФВД) по мере роста ребенка. Попытки научно оценить последствия БЛД у подростков и взрослых предпринимались в отдельных исследованиях, однако до настоящего времени исходы заболевания, его значение для респираторной патологии детей и взрослых точно не определены. Сложность долгосрочного прогноза у пациентов с БЛД в целом определяется тем, что больные, у которых данная патология была выделена в самостоятельную нозологическую форму, к настоящему времени достигли второго - и третьего десятилетия жизни.
Клинические симптомы
Известно, что дети с классической БЛД имеют повторные эпизоды свистящего дыхания в первые 2 года жизни, но и после 2-летнего возраста каждый пятый ребенок страдает от рецидивирующей бронхиальной обструкции [2, 4-6]. При новой БЛД частота респираторных заболеваний в раннем возрасте несколько ниже, чем при классической [7]. По данным российских исследований, рецидивирующие обструктивные симптомы при интеркурентных заболеваниях выявляются у 80-88% детей с БЛД в возрасте 2-10 лет, при этом стойкие аускультативные симптомы в легких отмечаются в единичных случаях [7-9]. Ряд исследований подтвердил увеличение частоты хронического кашля и свистящего дыхания у детей дошкольного и школьного возраста, рожденных недоношенными и имевших в периоде новорожденности БЛД или пролонгированную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) [1, 10, 11]. В отдельных работах отмечалось, что и у подростков, и у взрослых с БЛД в анамнезе хронические респираторные симптомы могут сохраняться с периода новорожденности. Так, P.M. Wrong и соавт. (2008) наблюдали группу взрослых с БЛД в анамнезе, 10% из них имели респираторные проблемы и получали лечение ингаляционными стероидами [12]. S.J. Howling и соавт. (2000), наблюдавшие 5 взрослых, у которых в периоде новорожденности была диагностирована БЛД, отмечают, что 3 из них имели минимальные респираторные симптомы [13].
Известно, что дети, рожденные недоношенными, также имеют более высокую частоту обструктивных эпизодов в раннем возрасте по сравнению с доношенными [10, 14- 17]. Считается, что каждая дополнительная неделя гестации уменьшает риск возникновения бронхиальной обструкции в постнатальной жизни на 10% [10]. W.H. Northway, впервые описавший БЛД, сравнивал 3 группы подростков и молодых взрослых: 1) имевших БЛД в анамнезе; 2) не имевших БЛД, но родившихся с малым весом и малым гестационным возрастом; 3) здоровых субъектов. Из 26 пациентов с БЛД в анамнезе 6 (23%) имели хронические респираторные симптомы. Пациенты данной группы чаще, чем пациенты других групп, имели свистящее дыхание и повторные инфекции нижних дыхательных путей [17].
Большинство исследователей подчеркивают отчетливую тенденцию к клиническому улучшению течения болезни и постепенному уменьшению частоты или полному исчезновению обструктивных эпизодов, даже в том случае, когда при исследовании вентиляционной функции легких имеются стойкие необратимые изменения [1, 17, 18].
Синдром рецидивирующей бронхиальной обструкции нередко приводит к ошибочной диагностике бронхиальной астмы (БА) у детей с БЛД. В ранних исследованиях БА у матери расценивалась как фактор риска рождения недоношенного ребенка, в последнее время эта связь не нашла подтверждения [19, 20]. Проведенные исследования не обнаружили повышения частоты наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниями у детей с БЛД [17, 21]. Маркером эозинофильного воспаления, характерного для БА, считается повышение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе. Исследования по определению этого показателя у детей после БЛД в периоде новорожденности подтвердили его низкий уровень, несмотря на имеющиеся повторные обструктивные эпизоды [22-24]. Отсутствие полной обратимости симптома свистящего дыхания и нарушений бронхиальной проходимости при лечении бронходилататорами и ингаляционными стероидами, стойкие фиброзные изменения, часто выявляющиеся при рентгенологическом исследовании у этих пациентов, по мнению большинства авторов, также свидетельствуют против аллергической природы имеющихся симптомов [13, 24, 25].
Показатели функции внешнего дыхания
Основными синдромами нарушения вентиляционной способности легких у детей с БЛД в раннем периоде болезни являются нарушение бронхиальной проходимости, гиперреактивность дыхательных путей, изменение легочных объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких. Подобные нарушения, но менее выраженные описаны у детей, родившихся недоношенными и не имевших неонатальных респираторных проблем [1, 5, 10]. Изучение изменений этих показателей в детском, подростковом возрасте и у взрослых предпринималось в ряде исследований (табл. 1).
)
Метаанализ 18 исследований ФВД у детей и подростков 6-19 лет, родившихся недоношенными и страдавших классической формой БЛД в 1990-е гг., установил, что во всех, кроме 2 исследований, показатель объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) был значительно ниже у детей с БЛД по сравнению со здоровыми сверстниками. У подавляющего числа обследованных с БЛД в анамнезе показатель ОФВ1 составил менее 80% [1]. 4 из 18 представленных исследований касались детей с новой БЛД, значения ОФВ1 у этих пациентов не отличались от значения данного показателя у детей с классической формой болезни [24-27]. В исследовании W.H. Northway и соавт. (1990) у 67% взрослых, имевших БЛД в периоде новорожденности, обнаружены обструктивные изменения показателей ФВД, а у 24% регистрировалась необратимая обструкция бронхов. В этой группе отмечались: статистически достоверное снижение показателей ОФВ1, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), мгновенной объемной скорости выдоха на уровне 25-75% ЖЕЛ (МОС25-75) повышение бронхиального сопротивления и частоты выявления бронхиальной гиперреактивности, по сравнению с контрольными группами [17]. S.V. Jacob и соавт. (1998) изучали показатели ФВД у пациентов в возрасте 10,0±1,7 года с тяжелой БЛД в раннем детстве, по поводу которой они находились на щадящих режимах ИВЛ, но не получали сурфактанта и стероидов. Средние значения ОФВ1 в этой группе составляли 63±21%, при этом 20% из них имели ОФВ1 менее 40% должных значений [28]. T. Halovorsen и соавт. (2004) обследовали 46 пациентов (средний возраст - 17,7 года), родившихся с экстремально низкой массой тела, 12 из них имели среднетяжелую или тяжелую БЛД. В этой группе были подтверждены сохраняющиеся нарушения бронхиальной проходимости и бронхиальная гиперреактивность, отмечена тенденция к увеличению обструктивных изменений при более тяжелой болезни в периоде новорожденности [29].
L.W. Doyle и соавт. (2001, 2006) наблюдали изменения показателей, характеризующих проходимость дыхательных путей у пациентов, родившихся недоношенными (с массой тела при рождении менее 1500 г), с БЛД и без БЛД в периоде новорожденности, в возрасте 8, 11 лет и старшее 18 лет. При отсутствии БЛД скоростные показатели к 18 годам находились в нормальных пределах, хотя имелась тенденция к несколько более низким значениям по сравнению с нормой. У пациентов с БЛД в анамнезе отмечались достоверно более низкие показатели ОФВ1, МОС25-75, ОФВ1/ ФЖЕЛ по сравнению с группой без БЛД во всех возрастах, расцениваемые авторами как признаки хронической обструктивной болезни легких. Не отмечено зависимости исследуемых показателей от гестационного возраста, веса и роста при рождении. При сравнении данных, полученных в возрасте 8 и 18 лет, пациенты с БЛД имели существенное снижение скоростных показателей ФВД и статистически отличались от пациентов без БЛД. Также было отмечено достоверное снижение значения ОФВ1/ФЖЕЛ у пациентов с БЛД к 19 годам жизни по сравнению с показателями исследования, выполненного в 8-летнем возрасте. Авторами высказывается предположение о более быстром снижении функциональных возможностей легких с возрастом у этих больных по сравнению с нормой, что, по их мнению, приведет к клинически значимым респираторным проблемам в зрелом возрасте [27, 30, 31].
В работе P.M. Wong и соавт. (2008) в группе взрослых пациентов в возрасте от 17 до 33 лет с БЛД в анамнезе только у 3 (14%) не обнаружено нарушений при спирографии, остаточный объем легких (ООЛ) был повышен у 28% обследованных [12]. A.C. Koumbourlis и соавт. (1996), оценивая ФВД в динамике у детей в возрасте от 8 до 15 лет, перенесших БЛД, обнаружили признаки обструкции дистальных дыхательных путей у 50% детей без тенденции к нормализации их с возрастом [32]. Противоположные данные опубликованы M. Blayney и соавт. (1991), в исследовании которых было отмечено значимое улучшение показателя ОФВ1 при БЛД по мере взросления пациентов, этот показатель не отличался от нормы в возрасте 7-10 лет, в то время как ООЛ и ООЛ/ОЕЛ оставались повышенными [33]. При исследовании функции легких у детей школьного возраста, родившихся преждевременно и имевших БЛД в анамнезе, результаты были значительно хуже у тех детей, кто перенес в младенчестве РСВ-инфекцию [34].
Данные, полученные при изучении влияния состояния недоношенности на изменения показателей ФВД у пациентов разного возраста, противоречивы. В исследовании A. McLeod и соавт. (1996) сравнивались клинические симптомы и результаты спирографии большой группы детей, родившихся недоношенными, в возрасте 8-9 лет и их доношенных сверстников (300 и 590 детей соответственно). Было установлено, что недоношенность связана с более высокой частотой респираторной патологии и более низкими значениями ФЖЕЛ, в то же время скоростные показатели ФВД не отличались в группах, хотя низкие значения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ, характеризующие нарушения бронхиальной проходимости, в 2 раза чаще встречались у недоношенных детей по сравнению с контрольной группой. Выявлена зависимость полученных данных от веса при рождении, перенесенного респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных и длительности ИВЛ [16]. K.N. Chan и соавт. (1989) обнаружили, что низкий вес при рождении, независимо от необходимости ИВЛ, связан со снижением показателя ОФВ1 в возрасте 7 лет [35].
По данным большинства исследований значение ОФВ1 находится на нижней границе нормы у детей старшего возраста, подростков и молодых взрослых, родившихся недоношенными, с дыхательными нарушениями или без серьезных респираторных проблем в перинатальном периоде; лишь небольшая часть из них имеет умеренную или тяжелую степень снижения ОФВ1. При БЛД значения ОФВ1 сохраняются в пределах 64-95% от нормы и МОС25-75 от 40 до 67% от нормы [11, 14, 17, 25, 28, 33, 36-40], а у недоношенных детей без БЛД данные показатели выше - показатель ОФВ1 составляет 83-98% и МОС25-75 - 75-92% от нормы [14, 17, 25, 29, 41, 42].
При плетизмографии у старших детей и подростков после БЛД обычно обнаруживается нормальная общая емкость легких (ОЕЛ) с некоторой степенью гиперинфляции, что проявляется в увеличении ООЛ и отношения ООЛ/ОЕЛ [11, 14, 28, 36, 41]. ЖЕЛ определялась на нижней границе нормы, функциональная остаточная емкость (ФОЕ) и объем внутригрудного газа (ОВГ) были в норме или слегка увеличены [11, 28, 29, 33, 42, 43]. Нормализацию значений ОЕЛ при повышенных значениях ООЛ, ООЛ/ОЕЛ и также ОВГ можно объяснить потерей эластических свойств легочной ткани и ранними признаками эмфизематозной перестройки у данных больных [44].
Дети с БЛД предрасположены к гиперинфляции больше, чем недоношенные без БЛД. Некоторая степень бронхиальной обструкции и снижение комплаенса описаны у детей с БЛД и у недоношенных без легочной патологии в возрасте 7-8 лет, причем у детей с БЛД изменения этих показателей были более выраженными. ФЖЕЛ была несколько снижена при БЛД и у детей с очень низкой массой тела при рождении, без БЛД [14, 16, 42].
Частота гиперреактивности дыхательных путей как чрезмерной реакции на бронходилатирующие факторы описана у подростков и взрослых, перенесших БЛД, в широких пределах - от 23 до 72% [16, 19, 29, 32, 45]. Природа этого симптома у детей с данной патологией остается неизвестной, предполагаются влияние генетических факторов, последствия ремоделирования дыхательных путей в результате повреждения в неонатальном периоде и нарушение развития легких [19, 25, 32, 42]. Учитывая недостаточный эффект бронходилататоров и стероидов при данной патологии, воспалительную природу этого феномена приходится считать сомнительной [43].
Новая и классическая формы БЛД связаны с нарушениями процессов альвеоляризации и васкуляризации легкого, что может влиять на легочный газообмен в последующей жизни. Определение диффузионной способности легких (ДСЛ) позволяет оценить легочный газообмен и состояние альвеолярно-капиллярной мембраны. Имеется ограниченное число исследований, изучавших данный показатель у молодых взрослых с БЛД в анамнезе. В исследованиях S.J. Howling и соавт. (2000) и E.J. Vrijlant и соавт. (2006) не обнаружено снижения ДСЛ у обследованных как при наличии БЛД в анамнезе, так и при ее отсутствии [13, 46]. Противоположные результаты получены P.M. Wong и соавт. (2008) - у 84% молодых взрослых с БЛД в периоде новорожденности были выявлены сниженные значения ДСЛ. Авторы предполагают, что такое различие в результатах связано с более тяжелой болезнью в периоде новорожденности в этой группе по сравнению с другими исследованиями. Снижение ДСЛ не коррелировало с тяжестью обструктивных нарушений и эмфизематозных изменений и, согласно комментариям авторов, вероятно, выявляло группу пациентов, имеющих стойкие нарушения альвеолярнокапиллярной мембраны вследствие нарушения развития легкого и/или фиброзных изменений [12]. Отмечается связь изменений ДСЛ c недоношенностью, независимо от наличия или отсутствия БЛД [32]. E.J. Vrijlandt и соавт. (2006), сравнивая показатели спирометрии, плетизмографии и эргоспирометрии у 19-летних пациентов, родившихся недоношенными, с их здоровыми сверстниками, сделали вывод о том, что пролонгированный эффект недоношенности на респираторную функцию характеризуется более низкими значениями ОФВ1 и ДСЛ, хотя средние значения этих показателей находятся в нормальных пределах. Тенденция к снижению ДСЛ, по мнению авторов, вероятно, отражает уменьшение поверхности газообмена за счет снижения альвеоляризации, фиброзных изменений альвеолярно-капиллярной мембраны, перфузионно-вентиляцинонных несоответствий [46].
Снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов с БЛД в анамнезе отмечено в ряде исследований и характеризуется нарушением вентиляционной адаптации, снижением диффузии во время физической активности [28, 36, 40, 47]. В исследовании S.H. Mitchell и соавт. (1998) сообщается о снижении толерантности к физической нагрузке и нарушенной диффузии газов во время нагрузки и отдыха у детей в школьном возрасте, с БЛД в анамнезе по сравнению как со здоровыми, рожденными доношенными, так и рожденными недоношенными, перенесшими РДС сверстниками [47].
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия, осложняющаяся развитием легочного сердца, при БЛД связана с тяжелым течением болезни и высокой смертностью [2, 3, 40, 48]. Данные об эволюции легочной гипертензии у детей с этой патологией малочисленны. Известно, что в течение первого года жизни давление в легочной артерии снижается. В исследовании, включавшем 76 детей в возрасте 4 лет с легкой и средней БЛД, при проведении ЭхоКГ средние значения давления в легочной артерии определялись на верхней границе нормы [49]. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что легочная гипертензия является редкостью у старших детей с БЛД в анамнезе, но может обнаруживаться и у больных, у которых симптомы отсутствуют [11, 13, 22].
Кт-семиотика
Характерные рентгенологические признаки описаны у детей в остром периоде БЛД. Динамика этих изменений с возрастом, диагностика остаточных структурных легочных изменений с помощью рентгенологического метода исследования представляют большой интерес. Рентгенография грудной клетки признана недостаточно чувствительным методом для выявления патологических признаков в легких после БЛД [51, 52]. Методом, позволяющим выявить структурные изменения в легких, считается компьютерная томография легких (КТЛ) (табл. 2).
)
Имеется ограниченное число исследований, выполненных у детей и взрослых с БЛД в анамнезе. И.В. Давыдова (2010) при изучении исходов БЛД у большинства детей в возрасте 2-7 лет обнаружила стойкие изменения при проведении КТЛ, свидетельствующие о повышении воздушности легочной ткани [8]. В собственном исследовании, анализировавшем результаты КТЛ у 33 детей в возрасте 5-9 лет, с легкой и среднетяжелой БЛД в анамнезе, признаки негомогенной вентиляции отмечались у 83% пациентов, буллы - у 54%, линейные участки пневмофиброза и перибронхиальные изменения у 63% обследованных [9].
По данным S.J. Hawling и соавт. (2000), при проведении КТЛ у 5 взрослых (средний возраст 20-26 лет) с БЛД в анамнезе изменения характеризовались мозаичностью легочного рисунка, наличием "воздушных ловушек", буллами, утолщением стенок бронхов, уменьшением отношения диаметров бронхов и сосудов, линейными затенениями и, в редких случаях, бронхоэктазами [54]. S.L. Aquino и соавт. (1999) при проведении экспираторной КТЛ у 26 пациентов после БЛД (возраст 10-17 лет) обнаружили повышение прозрачности легких у 70%, с вовлечением от 5 до 70% легочной ткани, симптом "воздушной ловушки" у 92% и только в одном случае подтвердили эмфизему [55]. Похожие результаты получены и в других работах, посвященных исходам БЛД у молодых взрослых, в то же время отмечаются значительные колебания в частоте выявления определенных структурных изменений. Так, в отдельных работах наиболее часто встречающимися признаками у старших пациентов после БЛД были линейные и треугольные субплевральные затенения, в других - негомогенность вентиляции и "воздушная ловушка" [53, 54, 56]. Противоположные данные представлены в исследовании P.M. Wong и соавт. (2008): структурные нарушения в легких обнаружены у всех обследованных больных, у 84% из них диагностирована эмфизематозная перестройка легочной ткани, преобладала центрилобулярная эмфизема, у единичных пациентов в дополнение к центрилобулярной обнаруживалась панацинарная, буллезная и парасептальная эмфизема (см. рисунок). Другими изменениями были утолщения стенок бронхов, "воздушная ловушка", у одного больного обнаружены бронхоэктазы. Не выявлено корреляционной связи между степенью тяжести эмфиземы и снижением значения ОФВ1 и ДСЛ, повышением ООЛ. Степень выраженности эмфиземы также не связана с гестационным возрастом, в то же время увеличение массы тела при рождении сопровождалось более распространенными эмфизематозными изменениями. Отсутствие определенной связи между гестационным возрастом и массой при рождении и степенью нарушения функциональных показателей и эмфиземой, отмеченное и в других исследованиях, трудно объяснить.
)
Возможно, это связано с небольшим числом обследованных субъектов. Необходимы исследования, позволяющие идентифицировать модифицирующие перинатальные факторы, предопределяющие исход БЛД [12].
E. Glowacka и G. Lis (2008) при обследовании пациентов с БЛД в анамнезе в возрасте 10 и 18 лет, отметили увеличение частоты выявления структурных изменений при КТЛ с возрастом. Преобладающими симптомами были эмфизематозная перестройка легочной ткани, одиночные или множественные буллы обнаруживались у 86% обследованных [6]. Высокая частота выявления эмфиземы в ряде исследований, вероятно, связана с использованием более современных методик компьютерной томографии и, возможно, более тяжелым изначальным поражением легких обследованных пациентов.
Неврологические исходы
Помимо респираторной заболеваемости, у детей с БЛД существует другая проблема, имеющая длительные последствия, - задержка нервно-психического развития. Это связано как с использованием для лечения БЛД кортикостероидов, обладающих нейротоксическим действием [57], так и с недоношенностью. Детский церебральный паралич (ДЦП) часто встречается у глубоконедоношенных [58] детей и, как правило, чаще у детей с БЛД. В одном исследовании детей с массой тела при рождении меньше 1500 г 15% детей с БЛД имели ДЦП по сравнению с 3-4% детей, у которых зависимость от кислорода была менее 28 дней [59]. По нашим данным, среди наблюдавшихся 272 детей с БЛД перинатальные поражения нервной системы и их исходы были диагностированы со следующей частотой: внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) - у 56,6%, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) - у 22,4%, задержка психомоторного развития - у 44,5%, гидроцефалия - у 15,4%, ДЦП - у 13,6% [7]. Сопоставимую частоту ДЦП (11%) у данных пациентов приводит E.J. Short и соавт. [60]. В сообщении сети отделений NICHD говорится, что у 827 младенцев, родившихся в сроке гестации менее 25 нед, между 1993 и 1999 гг., БЛД была значительным фактором риска развития ДЦП в скорректированном возрасте 18-22 мес (отношение шансов 1,66, 95% доверительный интервал 1,01-2,74), после корректировки по другим переменным, таким как значительное ВЖК и кистозная ПВЛ [61]. Тяжесть неврологических нарушений коррелирует с тяжестью БЛД в остром периоде [62]. Отставание в неврологическом развитии связывают с повторными эпизодами вторичной гипоксии вследствие поражения легких, сочетанием БЛД с ВЖК и ПВЛ, недостаточным питанием в критический период развития мозга, длительностью заболевания и госпитализации, препятствующей нормальному развитию и общению с родителями [63]. В то же время, БЛД рассматривается как независимый фактор повреждающего воздействия на неврологический исход. P. Piecuch и соавт. еще в 1997 г. в эпидемиологическом исследовании указал на данную патологию как на самый значимый фактор неблагоприятного неврологического исхода: в 49% случаев нейромоторная и когнитивная задержка в группе детей с массой тела при рождении до 1000 г была обусловлена наличием БЛД [64]. Задержка развития у пациентов с БЛД часто является ранним маркером для последующего когнитивного дефицита, проблем с обучением и поведением, но для многих детей задержка раннего развития является лишь темповой и связана с их созреванием, и в конечном итоге они догонят сверстников [65]. БЛД является важным прогностическим фактором в отношении риска возникновения синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Так, по данным A.M. Farel и соавт. (1998), 75% детей с БЛД демонстрируют синдром гиперактивности и дефицита внимания [66].
Заключение
Таким образом, большинство исследований, проведенных для определения исхода БЛД у детей, подростков и молодых взрослых, установили длительное сохранение нарушений функции дыхания и структурных изменений в легочной ткани. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости, снижении диффузионной способности, гиперинфляции и бронхиальной гиперреактивности у этих пациентов в старшем возрасте, причем отклонения изучаемых показателей от нормальных значений могут колебаться от минимальных до значительных. Стойкие изменения в виде негомогенной вентиляции, повышенной воздушности и эмфиземы в сочетании с локальными фиброзными изменениями обнаружены и при КТЛ. Клиническое значение выявленных изменений в настоящее время оценить достаточно трудно, так как у большинства пациентов в старшем возрасте отсутствуют хронические респираторные симптомы, несмотря на имеющиеся патологические признаки при исследовании ФВД и выполнении КТЛ. Необходимы дальнейшие пролонгированные исследования, а также выявление и изучение различных перинатальных и наследственных факторов, предопределяющих исход БЛД.
Представление о том, что низкий вес при рождении и респираторные проблемы в ранней жизни связаны с формированием и тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в зрелом возрасте, было сформулировано еще в середине прошлого века, и за этот период времени накоплено уже достаточно фактов, подтверждающих эту гипотезу [67, 68]. Согласно отечественным и зарубежным руководствам по ХОБЛ, БЛД и низкий вес при рождении признаны причинами, способствующими возникновению ХОБЛ у взрослых. Факторы, неблагоприятно воздействующие на развитие легких в детском возрасте, оказывают такое же влияние на функцию легких во взрослом возрасте, как и курение [69, 70]. При сборе анамнеза у молодых взрослых пациентов с ХОБЛ необходимо обращать внимание на факт недоношенности и респираторные проблемы в периоде новорожденности. У таких пациентов, родившихся недоношенными и имевших респираторные проблемы, ХОБЛ должна рассматриваться терапевтами-пульмонологами в их практической деятельности в качестве отдельного, специфического фенотипа.
Бронхолегочная дисплазия является дополнительным фактором риска возникновения неблагоприятных неврологических исходов, имеет связь с нарушением моторного развития, в том числе с ДЦП. У детей, страдающих БЛД, имеют место проблемы с поведением. Данное заболевание, по-видимому, вызывает не какие-либо специфические нарушения нервно-психического развития, а скорее общие когнитивные расстройства.
Литература
1. Baraldi E., Filippone M. Chronic lung disease after premature birth // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1946-1955.
2. Greenough A., Kotecha S. Bronchopulmonary dysplasia: current models and concepts // Eur. Respir. Mon. - 2006. - Vol. 37. - P. 217-233.
3. Coalson J.J. Pathology of bronchopumonary dysplasia // Semin. Perinatol. - 2006. - Vol. 30. - P. 179-184.
4. Kitchen W.H., Olinsky A., Doyle L.W. et al. Respiratory health and lung function in 8 year-old children of very low birth weight: a cohort study // Pediatrics. - 1992. - Vol. 89. - P. 1151-1158.
5. Palta M., Sadek M., Barnet J.H. et al. Evaluation of criteria for chronic lung disease in surviving very low birth weight infants // J Pediatr. - 1998. - Vol. 132. - P. 57-63.
6. Glowacka E., Lis G. Bronchopulmonary dysplasia - early and long-term pulmonary sequelae // Pneumonol. Alergol. Pol. - 2008. - Vol. 76(6). - P. 437-445.
7. Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых 3-х лет жизни: Автореф. дис. - д-ра мед. наук. - М., 2010. - 48 с.
8. Давыдова И.В. Формирование, течение и исходы бронхолегочной дисплазии у детей: Автореф. дис. - д-ра мед. наук. - М., 2010. - 48 с.
9. Бойцова Е.В., Запевалова Е.Ю., Кирбятьева М.А. и др. Облитерирующий бронхиолит, как исход БЛД. Сб. науч. тр.: Областная детская больница: Клинико-диагностические и организационные проблемы / Под ред. В.И. Пуриня. - СПб., 2012. - С. 123-129.
10. Rona R.J., Gulliford C.M., Chinn S. Effects of prematurity and intrauterine growth on respiratory health and lung function in childhood // BMJ. - 1993. - Vol. 306. - P. 817-820.
11. Hakulinen A.L., Heinonen K., Lansimies E., Kiekara O. Pulmonary function and respiratory morbidity in school-age children born prematurely and ventilated for neonatal respiratory distress // Pediatr. Pulmonol. - 1990. - Vol. 8. - P. 226-232.
12. Wong P.M., Lees A.N., French N. et al. Emphysema in yang adult survors of moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 32. - P. 321-328.
13. Howling S.J., Northway W.H.Jr., Hansell D.M. et al. Pulmonary sequelae of bronchopumonary dysplasia survivors: highresolution CT findings // AJR Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 174. - P. 1323-1326.
14. Kitchen W.H., Ford G.W., Doyle L.W. et al. Health and hospital readmissions of very-low-birth-weight and normal-birthweight children // Am. J. Dis. Child. - 1990. - Vol. 144. - P. 213-218.
15. Lamarche-Vadel A., Blondel B., Truffer P. et al. Re-hospitalization in infants younger than 29 weeks gestation in the EPIPAGE cogort // Acta Pediatr. - 2004. - Vol. 93. - P. 1340-1345.
16. McLeod A., Ross P., Mitchell S. et al. Respiratory health in a total very low birthweight // Arch. Dis. Child. - 1996. - Vol. 74. - P. 188-194.
17. Northway W.H.Jr., Moss R.B., Carlisle K.B. et al. Late pulmonary sequelae of bronchopulmonary dysplasia // N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 323. - P. 1793-1799.
18. Abman S.H., Devis J.M. Bronchopulmonary dysplasia // Disorders of Respiratory Tract in Children. 7 th ed. / Eds V. Cherinick, T.F. Boat, R.W. Wilmott, A. Brush. - Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2006. - P. 342-358.
19. Chan K.N., Elliman A., Bryan E., Silverman M. Clinical significance of airway responsiveness in children of low birthweight // Pediatr. Pulmonol. - 1989. - Vol. 7. - P. 251-258.
20. Chan K.N., Noble-Jamieson C.M., Elliman A. Airway responsiveness in low birth weight children and their mothers // Arch. Dis. Child. - 1988. - Vol. 63. - P. 905-910.
21. Vrijlandt E.J., Gerritsen J., Boezen H.M., Duiverman E.J. Gender differences in respiratory symptoms in 19-year-old adults born prematurely // Respir. Res. - 2005. - Vol. 6. - P. 117.
22. Mieskonen S.T., Malmberg L.P., Kari M.A. et al. Exhaled nitric oxide at school age in prematurely born infants with neonatal chronic lung disease // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - Vol. 33. - P. 347-355.
23. Roiha H.L., Kuehni C.E., Zanolari M. et al. Alterations of exhaled nitric oxide in pre-term infants with chronic lung disease // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 29. - P. 251-258.
24. Baraldi E., Bonetto G., Zacchello F. et al. Low exhaled nitric oxide in school-age children with bronchopulmonary dysplasia and airflow limitation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 171. - P. 68-72.
25. Pelkonen A.S., Hakulinen A.L., Turpeinen M. Bronchial lability and responsiveness in schoolchildren born very preterm // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1997. - Vol. 156. - P. 1178-1184.
26. Korhonen P., Laitinen J., Hyodynmaa E., Tammela O. Respiratory outcome in school-aged? Very-low-birth children in the surfactant era // Acta Pediatr. - 2004. - Vol. 93. - P. 316-321.
27. Doyle L.W. Respiratory function at age 8-9 years in extremely low birthweight/very preterm children in Victoria in 1991- 1992 // Pediatr. Pulmonol. - 2006. - Vol. 118. - P. 108-113.
28. Jacob S.V., Coates A.L., Lands L.C. et al. Long-term pulmonary sequelae of severe bronchopulmonary dysplasia // J. Pediatr. - 1998. - Vol. 133. - P. 193-200.
29. Halvorsen T., Skadberg B.T., Eide G.E. et al. Pulmonary outcome in adolescents of extreme preterm birth: a regional cohort study // Acta Paediatr. - 2004. - Vol. 93. - P. 1294-1300.
30. Doyle L.W., Cheung M.M., Ford G.W. et al. Birth weight 1501 g and respiratory health at age // Arch. Dis. Child. - 2001. - Vol. 84. - P. 40-44.
31. Doyle L.W., Faber B., Callanan C. et al. Bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight subjects and lung function in late adolescence // Pediatrics. - 2006. - Vol. 118. - P. 108-113.
32. Koumbourlis A.C., Motoyama E.K., Mutich R.L. et al. Longitudinal follow-up of lung function from childhood to adolescence in prematurely born patients with neonatal chronic lung disease // Pediatr. Pulmonol. - 1996. - Vol. 21. - P. 28-34.
33. Blayney M., Kerem E., Whyte H., O’Brodovich H. Bronchopulmonary dysplasia: Improvement in lung function between 7 and 10 years of age // J. Pediatr. - 1991. - Vol. 118. - P. 201-206.
34. Hyvarinen M.K. Lung function and bronchial hyperresponsiveness 11 years after hospitalization for bronchiolitis // Acta Paediatr. - 2007. - Vol. 96. - P. 1464-1469.
35. Chan K.N., Noble-Jamieson C.M., Elliman A. et al. Lung function in children of low birthweight // Arch. Dis. Child. - 1989. - Vol. 64. - P. 1284-1293.
36. Gross S., Ianuzzi D., Kveselis D. Effect of preterm birth on pulmonary function at school age: a prospective controlled study // J. Pediatr. - 1998. - Vol. 133. - P. 188-192
37. de Kleine M.J.K, Roos C.M., Voorn W.J. et al. Lung function 8-18 years after intermittent positive pressure ventilation for hyaline membrane disease // Thorax. - 1990. - Vol. 45. - P. 941-946.
38. Jacob S.V., Coates A.L., Lands L. et al. Lung function eight years after neonatal ventilation // Arch. Dis. Child. - 1989. - Vol. 64. - P. 108-113.
39. Giacoia G.P., Venkataraman P.S, West-Wilson K.I., Faulkner M.J. Follow-up of school-age children with bronchopulmonary dysplasia // J. Pediatr. - 1997. - Vol. 130. - P. 400-408.
40. Kilbride H.W., Gelatt M.C., Sabath R.J. Pulmonary function and exercise capacity for ELBW survivors in preadolescence: Effect of neonatal chronic lung disease // J. Pediatr. - 2003. - Vol. 143. - P. 488-493.
41. Galdеs-Sebaldt M., Sheller J.R., Grogaard J. et al. Prematurity is associated with abnormal airway function in childhood // Pediatr. Pulmonol. - 1989. - Vol. 7. - P. 259-264.
42. Mieskonen S., Eronen M., Malmberg L.P. Controlled trial of dexamethasone in neonatal chronic lung disease: An 8-year follow-up of cardiopulmonary function and growth // Acta Paediatr. - 2003. - Vol. 92. - P. 896-904.
43. Parat S., Moriette G., Delaperche M.-F. et al. Long-term pulmonary functional outcome of bronchopulmonary dysplasia and birth // Pediatr. Pulmonol. - 1995. - Vol. 20. - P. 289-296.
44. Vrijland E.J.L.E., Dulvrman E.J. Pulmonary function testing in premature infants and infants with bronchopulmonary dyplasia // Eur. Respir. Mon. - 2010. - Vol. 47. - P. 251-262.
45. Bader D., Ramos A.D., Lew C.D. et al. Childhood sequelae of infant lung disease: exercise and pulmonary function abnormalities after bronchopulmonary dysplasia // J. Pediatr. - 1987. - Vol. 110. - P. 693-699.
46. Vrijlandt E.J., Gerritsen J., Boezen H.M. et al. Lung function and exercise capacity in young adults born prematurely // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 173. - P. 890-896.
47. Mitchel S.H., Teague W.G. Reduced gas transfer and during and exercise in school-age survivors of bronchopulmonary dyplasia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 157. - P. 1406-1412.
48. Овсянников Д.Ю., Дегтярева Е.А. Легочная гипертензия и легочное сердце - осложнения бронхолегочной дисплазии // Вопр. диагностики в педиатрии. - 2013. - № 5(4). - С. 5-13.
49. Goodman G., Perkin R.M., Anas N.G. et al. Pulmonary hypertension in infants with bronchopulmonary dysplasia // J. Pediatr. - 1988. - Vol. 112. - P. 67-72.
50. Fitzgerald D., Evans N., Van Asperen P., Henderson-Smart D. Subclinical persisting pulmonary hypertension in chronic lung disease // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 1994. - Vol. 70. - P. F118-F122.
51. Allen J., Zwerdling R., Ehrenkrnaz R. et al. American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 168. - P. 356-396.
52. Griscom N.T., Wheeler W.B., Sweezey N.B. et al. Bronchopulmonary dysplasia: radiographic appearance in middle childhood // Radiology. - 1989. - Vol. 171. - P. 811-814.
53. Oppenheim K., Mamou-Mari T., Sayegh N. et al. Bronchopumonary dysplasia: value of CT in idenifing pulmonary sequelae // AJR. - 1994. - Vol. 163. - P. 169-172.
54. Howling S.J., Northway W.H.Jr, Hansell D.M. et al. Pulmonary sequelae of survivors: high-resolution CT findings // AJR Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 174. - P. 1323-1326.
55. Aquino S.L., Schechter M.S., Ablin D.S. et al. High-resolution inspiratory and expiratory CT in older children and adult with bronchopulmonary dysplasia // AJR Am. J. Roentgenol. - 1999. - Vol. 173. - P. 963-967.
56. Aukland S.M., Halvorsen T., Fosse K.R. et al. High-resolution CT of the chest in children and young adults who were born prematurely: findings in a population-based study // AJR Am. J. Roentgenol. - 2006. - Vol. 187. - P. 1012-1018.
57. Taeusch H.W. Glucocorticoid prophylaxis for respiratory distress syndrome: a review of potential toxicity // J. Pediatr. - 1975. - Vol. 87. - P. 617-623.
58. Doyle L. Wand the Victorian Infant Collaborative Study Group: Neonatal intensive care at borderline viability - is it worth it? // Early Hum. Dev. - 2004. - Vol. 80. - P. 103-113.
59. Skidmore M.D., Rivers A., Hack M. Increased risk of cerebral palsy among very low-birthweight infants with chronic lung disease // Dev. Med. Child Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P. 325-332.
60. Short E.J., Kirchner H.L., Asaad G.R. et al. Developmental sequlae in preterm infants having a diagnosis of bronchopulmonary dysplasia // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2007. - Vol. 161(11). - P. 1082-1087.
61. Vohr B.R., Wright L.L., Poole W.K., McDonald S.A. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants < 32 weeks' gestation between 1993 and 1998 // Pediatrics. - 2005. - Vol. 116. - P. 635-643.
62. de Regnier R.A., Roberts D., Ramsey D. et al. Association between the severity of chronic lung disease and first-year outcomes of very low birth weight infants // J. Perinatol. - 1997. - Vol. 17(5). - P. 375-382.
63. Gerdes J.S. Bronchopulmonary dysplasia // Workbook in Practical Neonatology. 2nd ed. / Eds R.A. Polin et al. - Philadelphia: W.B. Sannders, 1993. - P. 189-206.
64. Piecuch P.E., Leonard C.N., Cooper B.A. Outcome of Extremely low birth weight infants // Pediatrics. - 1997. - Vol. 100(4). - P. 633-640.
65. Landry S.H., Fletcher J.M., Denson S.E., Chapieski M.L. Longitudinal outcome for low birth weight infants: effects of intraventricular hemorrhage and bronchopulmonary dysplasia // J. Clin. Exp. Neuropsychol. - 1993. - Vol. 15. - P. 205-218.
66. Farel A.M., Hooper S.R., Teplin S.W. et al. Very-low-birthweight infants at seven years: an assessment of the health and neurodevelopmental risk conveyed by chronic lung disease // J. Learn Disabil. - 1998. - Vol. 31. - P. 118-126.
67. Barker D.P., Godfrey K.M., Fall C. et al. Relation of birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease // BMJ. - 1991. - Vol. 303. - P. 671-675.
68. Samet J.M., Tager I.B., Speizer F.E. The relation between respiratory illness and chronic air-flow obstruction in adulthood // Am. Rev. Respir. Dis. - 1983. - Vol. 127. - P. 508-523.
69. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких // Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 1. - С. 597-650.
70. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.). - М.: РРО, 2012. - 80 с.