Перинатальные исходы у женщин с онкологическими заболеваниями во время беременности: современные данные

• Ахапкина Елена Сергеевна
• Макиева Мзия Ильинична
• Азуева Ламара Магомедовна
• Дроздова Екатерина Александровна
• Полушкина Евгения Сергеевна
• Зубков Виктор Васильевич

Резюме

При беременности, протекающей на фоне онкологического заболевания, перед клиницистами стоит задача лечения патологии матери без нанесения вреда развитию плода и здоровью новорожденного. Современный алгоритм ведения таких пациенток включает пролонгирование беременности до доношенных сроков и химиотерапевтическое лечение во II и III триместрах.

Цель - оценка течения неонатального периода и особенностей состояния здоровья детей с учетом тактики пролонгирования беременности и химиотерапевтического лечения у матерей с онкологическими заболеваниями.

Материал и методы. Проведены сравнительные исследования особенностей неонатальной адаптации у 118 детей основной (проспективной) группы (2021-2024), 115 детей ретроспективной группы (2012-2019), рожденных у женщин с онкологическими заболеваниями во время беременности, и у 100 новорожденных контрольной группы.

Результаты. В основной группе при сравнении с ретроспективной дети значимо чаще рождались доношенными [92 (78,0%) и 63 (54,8%) ребенка соответственно, p<0,001]. Однако количество родоразрешений на доношенных сроках у матерей с онкологическими заболеваниями [92 (78,0%)] было статистически ниже, чем в контрольной группе [90 (90,0%)] (p=0,018). В основной группе исследования по сравнению с ретроспективной больше детей находились в удовлетворительном состоянии после рождения, им реже требовалось проведение реанимационных мероприятий в родильном зале. Доля новорожденных с диагнозом "здоров" при выписке в основной группе (49,6%) также была выше аналогичного показателя в ретроспективной группе (16,5%) (p<0,001).

Заключение. Современная тактика ведения ассоциированной с онкологическим заболеванием беременности с применением химиотерапии и пролонгированием до доношенных сроков позволила улучшить перинатальные исходы. В настоящее время показатели здоровья детей у матерей, страдающих онкологическим заболеванием во время беременности, сопоставимы с показателями детей, рожденных у матерей без онкологического заболевания.

Ключевые слова: перинатальные исходы; новорожденный; онкологические заболевания во время беременности; химиотерапия

По данным современных научных обзоров, рак диагностируют у 1 из 1000-2000 беременных в зависимости от нозологии злокачественного образования, частота продолжает расти в связи с увеличением возраста реализации репродуктивного потенциала женщины [1-4]. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями, диагностированными во время беременности, являются рак молочной железы, рак шейки матки и онкогематологические заболевания [5-7].

Ведение беременности на фоне онкологического заболевания - ответственная задача для многопрофильной команды специалистов. Перед врачами стоит множество задач: определение влияния онкологического заболевания на течение беременности и развитие плода, выбор эффективной схемы химиотерапии, позволяющей сохранить беременность не в ущерб жизни матери и исключающей осложнения и фетотоксичность.

В зарубежных и отечественных исследованиях перинатальных исходов у матерей с онкологическими заболевания­ми не выявлено увеличение частоты грубых аномалий развития, поражения сердечно-сосудистой и нервной системы. Патологические состояния были обусловлены недоношенностью и морфофункциональной незрелостью новорожденных [8-11].

В ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России опыт ведения беременности у женщин на фоне онкологического заболевания и их новорожденных составляет более 10 лет. Результаты исследований и накопленный клинический опыт позволили сформулировать современный алгоритм ведения беременности у таких пациенток, который соответствует мировым стандартам и включает пролонгирование беременности до доношенных сроков, применение химиотерапии со II триместра беременности, необходимость завершения курса химиотерапии, по крайней мере, за 3 нед до предполагаемых родов для обеспечения восстановления функции костного мозга матери и плода [12-15].

Для улучшения онкологических, акушерских и неонатальных исходов с соблюдением баланса рисков и преимуществ противоопухолевого лечения исследователи продолжают совершенствовать программы ведения беременности, ассоциированной с онкологическим заболеванием.

Цель данного исследования - оценка течения неонатального периода и особенностей состояния здоровья детей с учетом тактики пролонгирования беременности и химиотерапевтического лечения у матерей с онкологическими заболеваниями.

Материал и методы

В когортное исследование были включены 118 новорож­денных (из них 2 дихориальные диамниотические двойни), рожденных в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2021 по 2024 г. у 116 женщин с онкологическими (злокачественными новообразованиями молочной железы, шейки матки) и онкогематологическими заболеваниями.

В рамках исследования проводили анализ особенностей течения настоящей беременности и родов у матерей. У новорожденных оценивали антропометрические данные, результаты клинических осмотров, лабораторных и инструментальных исследований, а также особенности неонатальной адаптации.

В группу сравнения были включены 100 детей, рожденных у матерей без онкологического заболевания и химиотерапии во время беременности, подобранных по принципу "случай-контроль".

Сравнительный анализ данных основной группы новорожденных проводился с данными медицинской документации ретроспективной группы 115 детей, рожденных у 111 матерей с установленным диагнозом онкологического заболевания во время беременности и наблюдавшихся в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (далее - Центр) с 2012 по 2019 г. Распределение детей, рожденных у матерей с онкологическими заболеваниями во время беременности, в зависимости от диагноза представлено в табл. 1.

Полученные данные были занесены в базу в форме таблиц Microsoft Excel. Сравнение групп проводили с использованием методов описательной статистики. Различия считали значимыми при p<0,05.

Для количественных признаков проверку нормальности распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении качественных данных различия в группах оценивали с использованием метода параметрической статистики t-критерия Стьюдента. При отсутствии нормального распределения данных для сравнения применяли методы непараметрической статистики - U-критерий Манна-Уитни для двух групп.

При анализе качественных или полуколичественных признаков оценивали частоту встречаемости в процентах и распределение по стратам. Значимость различий в данном случае рассчитывали с помощью критерия χ² Пирсона. Если число ожидаемого явления <10, расчет проводили с использованием точного критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

У 116 беременных основной группы диагноз онкологического заболевания был установлен согласно практическим рекомендациям по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/). Диагноз был установлен у 9 (7,8%) пациенток до беременности (химиотерапию до беременности и в I триместре не проводили), у 29 (25,0%) - в I триместре, у 67 (57,8%) - во II триместре и еще у 11 (9,4%) - в III триместре.

В основной группе исследования 91 (78,4%) пациентке во время беременности было проведено от 1 до 12 курсов химиотерапии. Химиотерапевтическое лечение во время беременности проводили строго во II-III триместрах при тщательном мониторировании состояния пациентки и плода. У 25 (21,6%) пациенток химиотерапию не проводили по разным причинам: из-за отсутствия показаний, постановки диагноза в последние недели беременности, отказа пациентки.

Угроза прерывания беременности на ранних сроках диагностирована у 30 (25,9%) пациенток, истмико-цервикальная недостаточность - у 7 (6,0%), анемия - у 59 (50,9%) женщин, 8 (6,9%) из них потребовалась трансфузия препаратов крови. Тяжесть анемии у беременных была пропорциональна количеству проведенных курсов химиотерапии. Острые респираторные заболевания во время беременности возникли у 21 (18,1%) пациентки, у 9 (7,8%) высевалась патогенная флора из цервикального канала, 14 (12,1%) женщинам была назначена антибактериальная терапия.

Несмотря на различные осложнения, большинство беременностей в основной группе было пролонгировано до доношенных сроков. Недоношенными на сроке гестации от 32/0 до 36/6 нед были рождены 26 (22,0%) детей у 24 матерей (2 дихориальные диамниотические двойни), доношенными с 37/0 по до 40/0 нед гестации родились 92 (78,0%) ребенка. Таким образом, количество доношенных детей основной группы было значимо больше, чем количество доношенных новорожденных из ретроспективной группы [92 (78,0%) и 63 (54,8%) ребенка соответственно, p<0,001], однако доношенных детей родилось меньше, чем в контрольной группе (90 детей, 90,0%) (p=0,018).

В основной группе 75 (63,6%) детей были рождены в процессе естественных родов, еще 43 (36,4%) родились путем операции кесарева сечения. Данные показатели сопоставимы с показателями контрольной группы, где 68 (68,0%) из 100 детей родились через естественные родовые пути и 32 (32,0%) ребенка - оперативным путем (р=0,492). Однако в основной группе статистически больше, чем в ретроспективной, родилось детей в процессе физиологических родов [75 (63,6%) и 43 (37,4%) ребенка соответственно, p<0,001], что также связано с более высоким процентом пролонгирования беременностей и возможностью естественного родоразрешения на доношенных сроках гестации в основной группе исследования.

При оценке антропометрических показателей после рож­дения в соответствии со шкалой Intergrowth-21st с малым размером плода для гестационного возраста были рождены 4 (3,4%) ребенка основной группы, 8 (6,8%) - маловесные и 5 (4,2%) - крупновесные к сроку гестации. Из основной группы 1 ребенок у матери с лимфомой Ходжкина родился на 30‑й неделе гестации с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г). Состояние после рождения оценивалось как удовлетворительное у 99 (83,9%) детей основной группы, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов на 1‑й минуте и 8-9 баллов на 5‑й минуте, 11 (9,3%) детей родились в состоянии средней тяжести, что было обусловлено недоношенностью и морфофункциональной незрелостью. Состояние 8 (6,8%) детей оценивалось как тяжелое в связи с глубокой недоношенностью и развитием дыхательных нарушений. Проведение реанимационных мероприятий и респираторной терапии CPAP в родильном зале потребовалось 6 (5,1%) детям, 3 (2,5%) из них проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Препарат сурфактанта был введен в родильном зале 4 (3,4%) детям.

Особенности развития новорожденных основной группы в 1‑е сутки жизни сопоставимы с данными контрольной группы. По сравнению с ретроспективной группой в основной группе исследования достоверно больше детей родились в удовлетворительном состоянии; вероятнее всего, это связано с тем, что в этой группе родилось меньше недоношенных и глубоконедоношенных детей (табл. 2).

Из родильного зала 110 (93,2%) детей основной группы были переведены в отделение новорожденных под наблюдение врача-неонатолога, 8 (6,8%) детей - в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) для дальнейшего лечения. Позже, в 1‑е сутки жизни, еще 3 (2,5%) ребенка основной группы в связи с ухудшением состояния были переведены из отделения новорожденных в ОРИТН.

В неонатальных отделениях Центра врачи-неонатологи оценивали клиническое состояние детей, назначали проведение дополнительных лабораторных и функциональных исследований по показаниям. У 57 (48,3%) новорожденных основной группы ранняя неонатальная адаптация проходила без особенностей, в связи с чем дети были выписаны домой из отделения новорожденных с диагнозом по МКБ-10 Z00.1 "Рутинное обследование состояния здоровья ребенка" ("здоров") в удовлетворительном состоянии. 50 новорожденным основной группы после обследования были выставлены различные диагнозы, 24 из них были выписаны домой под наблюдение педиатром по месту жительства, 26 (22,0%) детей были переведены в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД).

В основной группе врожденная инфекция, специфичная для перинатального периода, была выявлена у 16 (13,6%) новорожденных (8 - врожденная пневмония, 5 - инфекция мочевыводящих путей, 3 - острый ринит/отит). У глубоконедоношенного новорожденного (30 нед гестации) был выставлен диагноз "микоз кишечника, вызванный M. furfur", еще у 1 ребенка с пневмонией развился спонтанный пневмоторакс. У 2 недоношенных детей был выставлен диагноз "некротизирующий энтероколит 1Б стадии".

У 8 (6,8%) детей в раннем неонатальном периоде развилась геморрагическая болезнь: у 6 - в виде кровоизлияния в кожу, у 1 - легочное кровотечение, которое сочеталось с ателектазом правого и левого легкого, у 1 - желудочное кровотечение. У 18 (15,3%) детей была диагностирована гипербилирубинемия, потребовавшая проведения фототерапии.

По результатам клинического анализа крови гематологические нарушения были выявлены у 20 (16,9%) детей основной группы: анемия - у 14 (11,8%) новорожденных (10 детям была проведена антианемическая терапия), нейтропения - у 5 (4,2%) детей, тромбоцитопения - у 1 (0,8%) ребенка.

По результатам проведенных ультразвуковых исследований органов брюшной полости и почек у 1 (0,8%) ребенка была обнаружена пиелоэктазия, у 1 (0,8%) - мегауретер, у 1 (0,8%) ребенка - крипторхизм; по нейросонографии у 7 (5,9%) детей внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 1‑й степени/кис­ты; по ЭхоКГ у 1 (0,8%) ребенка выявлен дефект межжелудочковой перегородки; у 7 (5,9%) - межпредсердное сообщение.

Из родильного дома были выписаны с диагнозом "киста оболочек пуповины" - 1 ребенок основной группы, с парезом Дюшена-Эрба - 1 ребенок, с грыжей белой линии живота - 1 ребенок, с врожденным неопухолевым невусом - 1 ребенок.

Особенности неонатальной адаптации до выписки из родильного дома ретроспективной и контрольной групп описаны в табл. 3.

Таким образом, доля новорожденных с диагнозом по МКБ-10 Z00.1 "Рутинное обследование состояния здоровья ребенка" ("здоров") при выписке в основной группе (49,6%) достоверно выше аналогичного показателя ретроспективной группы (16,5%). При этом данный процент (49,6%) основной группы соответствует проценту здоровых детей из контрольной группы (52,0%) (p=0,428).

Несмотря на незначимые различия в количестве выявленных случаев врожденной инфекции в основной и ретроспективной группах исследования, в основной группе инфекции протекали легче и были менее продолжительными; при сравнении с ретроспективной реже возникали гипербилирубинемия, дискинезия желудочно-кишечного тракта/срыгивания новорожденного и диагностировались ВЖК 1‑й степени по нейросонографии в связи с меньшим количеством недоношенных и поздних недоношенных новорожденных.

Обращает на себя внимание то, что в основной группе число переводов детей в ОПННД больше, чем в ретроспективной. Увеличение данного показателя могло возникнуть из-за необходимости перевода детей в ОПННД в связи с состоянием матери и невозможностью родственников забрать ребенка из родильного дома.

Тем не менее по итогам госпитализации у детей основной группы длительность стационарного наблюдения и лечения после рождения значимо ниже, чем у детей из ретроспективной группы (5 и 6,5 дня соответственно).

Заключение

При выявлении онкологического заболевания у беременной перед клиницистами стоит задача проблема лечения патологии матери так, чтобы не навредить развитию плода и здоровью новорожденного.

Современная тактика ведения беременности на фоне онкологического заболевания с применением химиотерапии и пролонгированием до доношенных сроков позволила значимо улучшить перинатальные исходы. В настоящее время показатели здоровья детей данной когорты в неонатальном периоде матерей сопоставимы с показателями детей, рожденных у матерей без онкологического заболевания во время беременности.

Литература

1. Hepner A., Negrini D., Hase E.A., Exman P., Testa L., Trinconi A.F. et al. Cancer during pregnancy: the oncologist overview // World J. Oncol. 2019. Vol. 10, N 1. P. 28-34.

2. McGettigan M., Thomas K., Kamath A. Cancer in pregnancy: treatment effects // Abdom. Radiol. 2023. Vol. 48, N 5. P. 1774-1783.

3. Javitt M.C. Cancer in pregnancy: overview and epidemiology // Abdom. Radiol. 2023. Vol. 48, N 5. P. 1559-1563.

4. Dalmartello M., Negri E., La Vecchia C., Scarfone G., Buonomo B., Peccatori F.A., Parazzini F. Frequency of pregnancy-associated cancer: a systematic review of population-based studies // Cancers (Basel). 2020. Vol. 12, N 6. P. 1-12.

5. Maggen C., Wolters V.E.R.A., Cardonick E., Fumagalli M., Halaska M.J., Lok C.A.R., et al. Pregnancy and cancer: the INCIP project // Curr. Oncol. Rep. 2020. Vol. 22, N 2. P. 17.

6. Amant F., Berveiller P., Boere I.A., Cardonick E., Fruscio R., Fumagalli M. et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines based on a third international consensus meeting // Ann. Oncol. 2019. Vol. 30, N 10. P. 1601-1612.

7. Vandenbroucke T., Verheecke M., Fumagalli M., Lok C., Amant F. Effects of cancer treatment during pregnancy on fetal and child development // Lancet Child Adolesc. Health. 2017. Vol. 1, N 4. P. 302-310.

8. de Haan J., Verheecke M., Van Calsteren K., Van Calster B., Shmakov R.G., Mhallem Gziri M. et al. Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients // Lancet Oncol. 2018. Vol. 19, N 3. P. 337-346.

9. Barrois M., Anselem O., Pierga J.Y., Goldwasser F., Bouscary D., Alessandrini V. et al. Cancer during pregnancy: factors associated with termination of pregnancy and perinatal outcomes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 261. P. 110-115.

10. Greiber I.K., Viuff J.H., Mellemkjær L., Hjortshoj C.S., Lidegaard O., Storgaard L. et al. Cancer in pregnancy and the risk of adverse pregnancy and neonatal outcomes: a nationwide cohort study // BJOG. 2022. Vol. 129, N 9. P. 1492-1502.

11. Макиева М.И., Матвеева Н.К., Ванько Л.В., Цой Т.А., Жукова А.С., Шаталова Е.А. и др. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных у матерей с онкологическими заболеваниями // Акушерство и гинекология. 2017. № 11. С. 92-99.

12. Capozza M.A., Romano A., Mastrangelo S., Attinà G., Maurizi P., Costa S. et al. Neonatal outcomes and follow-up of children born to women with pregnancy-associated cancer: a prospective observational study // BMC Pregnancy Childbirth. 2024. Vol. 24, N 1. P. 1-10.

13. Li Y., Wang Y., Sun Q., Shen S. Clinicopathologic features, treatment, and prognosis of pregnancy-associated breast cancer // Front. Oncol. 2022. Vol. 12. P. 1-10.

14. Landtblom A.R., Andersson T.M.L., Johansson A.L.V., Wendel S.B., Lundberg F.E., Samuelsson J. et al. Pregnancy and childbirth outcomes in women with myeloproliferative neoplasms - a nationwide population-based study of 342 pregnancies in Sweden // Leukemia. 2022. Vol. 36, N 10. P. 2461-2467.

15. Yu H., Bao P., Qiao J., Pang Y., Zang J., Wu C. et al. Adverse birth outcomes among offspring born to women diagnosed with cancer: a population-based cohort study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 5, N 8. P. 1-11.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)