Медико-социальные потери лет по причине материнской и перинатальной смертности в промышленном регионе Казахстана

• Рыбалкина Дина Хабибуллаевна
• Дюсембаева Наиля Камашевна
• Дробченко Елена Александровна
• Курмангалеева Дана Ермековна

Резюме

Коэффициенты материнской и перинатальной смертности являются чувствительными показателями, которые могут характеризовать эффективность систем охраны материнства и детства в различные периоды времени. Имеющиеся на сегодня данные не позволяют достоверно оценить влияние COVID-19 на материнскую и перинатальную смертность во всем мире. Долгосрочные последствия COVID-19 для здоровья матери и новорожденного, особенно эффекты длительного COVID и постковидных нарушений, соответственно требуют дальнейшей оценки. Загрязненный воздух также может негативно влиять на течение беременности, повышая риск осложнений и неблагоприятных исходов для матери и ребенка.

Цель исследования - анализ эпидемиологических показателей потери лет по причине материнской и перинатальной смертности за 2016-2022 гг. с оценкой факторов внешней среды для промышленного региона Республики Казахстан.

Материал и методы. Проведен анализ эпидемиологических данных по причине потери лет в результате материнской и перинатальной смертности за 2016-2022 гг. с оценкой динамических изменений в период пандемии и постковидный период. Выполнена оценка взаимосвязи осложнений беременности с загрязнением окружающего воздуха в крупном промышленном регионе Казахстана (Павлодарская область).

Результаты и обсуждение. Подъем показателей потери лет по причине материнской и перинатальной смертности приходился на период пандемии. В структуре материнской смертности превалировали инфекционные осложнения (40,0% - вирусные, послеродовой сепсис). В структуре пренатальной смертности лидировали кровоизлияния (32,03%) и смертность по причине пороков сердечно-сосудистой системы (47,5%). Установлена причинно-следственная закономерность возникновения осложнений беременности от загрязнения атмосферного воздуха взвешенными веществами (пылью), оксидом углерода, диоксидом азота, оксидом азота, диоксидом серы, озоном приземным, сероводородом, фенолом, аммиаком и индекса загрязнения атмосферы.

Заключение. Зарегистрирован рост потери лет по причине материнской и перинатальной смертности в период пандемии. Установлена взаимосвязь осложнений беременности с загрязнением окружающего воздуха.

Ключевые слова: материнская смертность; смертность в перинатальный период; медико-социальная потеря лет; постковидный период; факторы окружающей среды

Наиболее распространенными осложнениями, которые приводят к 75% всех случаев материнской смерти, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), являются: кровотечение (в основном послеродовое); инфекции (в основном послеродовые); высокое артериальное давление во время беременности (преэклампсия и эклампсия); послеродовые осложнения (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality).

Во время пандемии COVID-19 на уровень материнской смертности мог влиять COVID-19, протекающий на фоне беременности. Во всех странах Центральной Азии (за исключением Узбекистана) в 2020 г. наблюдался рост коэффициента материнской смертности [1]. Результаты проведенного исследователями из Ирана метаанализа показали, что совокупная распространенность преждевременных родов, материнской смертности, госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных и неонатальной смерти в группе с инфекцией COVID-19 была значительно выше, чем у людей без инфекции COVID-19 (p<0,01) [2]. Начало COVID-19 в Бразилии привело к повышению коэффициента материнской смертности на 33,37% и коэффициента перинатальной смертности на 3,20% (p<0,05). После начала вакцинации от SARS-CoV-2 (июль 2021 г.) коэффициент материнской смертности быстро снизился на 34,10% (p<0,05). Однако коэффициенты перинатальной смертности и преждевременных родов продолжали сохранять измененные закономерности в период пандемии по сравнению с периодом до пандемии [3].

Материнские и акушерские характеристики женщин, рожавших в период пандемии во Франции, были схожи с таковыми у рожавших до и после пандемии по индексу массы тела, частоте осложнений с гипертоническими расстройствами, инсулинотерапии диабета и гестационному возрасту при родах [4]. Исследователи из США и Великобритании также утверждают, что инфекция SARS-CoV-2, по-видимому, не изменяет ожидаемое распределение массы тела при рождении и не увеличивает частоту мертворождений [5]. По данным Росстата, в 2020 г. (год пандемии COVID-19) абсолютное число мертворождений и показатель мертворождаемости увеличились на 1,1 и 4,2% соответственно по сравнению с 2019 г. Анализ состояний, приведших к мертворождению, показал рост удельного веса и показателя мертворождаемости при состояниях матери, не связанных с беременностью и патологиями плаценты [6].

Согласно данным по Хабаровскому краю, самыми достоверно значимыми неблагоприятными исходами COVID-19 у беременных/родильниц стоит считать мертворождения и преждевременные роды; досрочное родоразрешение, как правило, проводится с учетом выраженной гипоксии на фоне тяжелого состояния матери. Неблагоприятные неонатальные исходы новорожденных инфицированных COVID-19 матерей связаны преимущественно с недоношенностью и/или наличием сопутствующих заболеваний. С учетом гипоксического и инфекционного характера выявленных изменений плацент существует вероятность отдаленных последствий у новорожденных [7]. Ретроспективный анализ материнской и перинатальной смертности необходим в отношении потенциальных будущих пандемий. Но имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют достоверно оценить влияние COVID-19 на материнскую и перинатальную смертность во всем мире, а долгосрочные последствия COVID-19 для здоровья матери и новорожденного, особенно эффекты длительного COVID и постковидных нарушений, требуют дальнейшей оценки.

Загрязненный воздух также может негативно влиять на течение беременности, повышая риск осложнений и неблагоприятных исходов для матери и ребенка. Павлодарская область, расположенная на северо-востоке Казахстана, производит около 70% угля страны, 3/4 республиканских ферросплавов и примерно 40% электроэнергии и нефтепродуктов. Экологические службы сообщают, что эта область лидирует по объему выбросов загрязняющих веществ (30%; 726,5 тыс. тонн), с основными источниками выбросов - предприятиями в Экибастузе (46%) и Павлодаре (25,5%). Это подчеркивает важность оценки влияния экологического состояния на здоровье населения, включая материнство и детство [8, 9].

Цель данного исследования - анализ эпидемиологических показателей потери лет по причине материнской и перинатальной смертности за 2016-2022 гг. с оценкой взаимосвязи частоты осложнений беременности и загрязнений атмосферного воздуха для промышленного региона Республики Казахстан (Павлодарской области).

Материал и методы

Эпидемиологические данные были предоставлены Департаментом статистики Республиканского центра электронного здравоохранения. В исследовании охвачен временной промежуток с 2016 по 2022 г.

Расчет показателя, отражающего потерю лет по причине преждевременной смерти (YLL), осуществлялся согласно формуле с использованием методических рекомендаций [10]:

YLL = ΣDx × ex, (1)

где Dx - число умерших в возрасте x; ex - ожидаемая продолжительность жизни в возрасте x (из стандартных таблиц смертности); x - возраст от 0 до 85 лет и старше.

При помощи модуля "углубленные методы анализа - временные ряды" был проведен анализ временны’х рядов и построены регрессионные модели с оценкой степени влия­ния факторов атмосферного воздуха на осложнения беременности. Адекватность модели оценивали по уровню коэффициента детерминации (R²>0,5), p<0,05 считали порогом статистической значимости.

Для статистической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ Statisticа 10. Описательную статистику выполняли для всех анализируемых количественных данных - среднее арифметическое (М) ± ошибка среднего (m). С помощью методов параметрической статистики находили различия между средними значениями. Статистически значимым для всех показателей считали критерий достоверности р<0,05. Для представления дескриптивных величин использовали относительные коэффициенты.

Результаты

Коэффициенты материнской потери лет жизни (years of life lost, YLLs), по Павлодарской области в период пандемии имели тенденцию к увеличению в 2 раза [0,23±0,06 YLLs, 0,18-0,29 (2020-2022) и 0,10±0,00 YLLs (2016-2018), p<0,05]; в 2019 г. потерь не зарегистрировано. При этом если до пандемии потери регистрировали в возрастной группе женщин 30-44 лет, то в период пандемии появились потери в возрастной группе 25-29 лет, которые были максимальными в первую волну инфицирования (рис. 1А).

В период пандемии (2020-2022) по сравнению с периодом до пандемии (2017-2019) наблюдается увеличение потерь и в перинатальном периоде [см. рис. 1Б; 10,37±2,62 YLLs, 95% доверительный интервал (ДИ) 8,20-12,53, и 7,33±1,14 YLLs, 6,39-8,28, соответственно, p<0,05]. Смертность по причине врож^­денных пороков в перинатальном периоде (см. рис. 1В) в период пандемии (2020-2022) в сравнении с периодом до пандемии (2017-2019) не увеличивалась (3,87±1,71 YLLs, 2,45-5,28, и 6,80±3,44 YLLs, 3,95-9,65 соответственно).

При оценке гендерных различий потери лет в перинатальном периоде за 2016-2022 гг. значимых различий не выявлено [9,6±1,4 YLLs, 95% ДИ 11,3-7,9, для мальчиков и 9,0±2,3 YLLs, 11,8-6,2, для девочек; для врожденных пороков: 6,0±2,6 YLLs, 2,8-9,1, для мальчиков и 5,5±1,0 YLLs, 4,4-6,7, для девочек].

В структуре материнской смертности (рис. 2А) лидировали инфекционные причины (40%): вирусные болезни, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период (зарегистрированные в 2021 г.), послеродовой сепсис (2022), инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью и другие инфекции во время родов (2016 и 2017 гг. соответственно).

В структуре перинатальной смертности (см. рис. 2Б) лидировали кровоизлияния (32,03%). В структуре врожденных пороков (см. рис. 2В) лидировали пороки сердечно-сосудистой системы (ССС, 47,5%).

Хотя эпидемиологические данные по осложнениям беременности в Павлодаре с 2017 по 2021 г. имели тенденцию к снижению в период пандемии (с 1582,7 до 487,9 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста), в Экибастузе данных без тенденций в динамике выявленных осложнений было в среднем больше, чем в областном городе (2234,4±287,5‰, 95% ДИ 1901,0-2567,7 и 1390,3±356,4‰, 976,9-1803,6).

С помощью анализа временных рядов обнаружена зависимость показателей по классу осложнения беременности у женщин г. Павлодар от загрязнения атмосферного воздуха (по данным средней и максимальной разовой концентрации, мг/м³) взвешенными веществами (пылью), оксидом углерода, диоксидом азота, оксидом азота, диоксидом серы, озоном приземным, сероводородом, фенолом, аммиаком, а также ИЗА₅ (индекс загрязнения атмосферы, см. таблицу), с учетом отсроченного эффекта на 1 год.

Обсуждение

Нами выявлено увеличение показателей потери лет по причине материнской смертности в период пандемии в Павлодарской области и снижение уровня осложнений беременности в городе областного значения Павлодаре. Учеными из Японии установлено, что тенденции гипертензивного расстройства при беременности, задержки роста плода и количество баллов по шкале Апгар <7 возросли в период пандемии, тогда как тенденции преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, наоборот, снизились [11].

Мы выявили появление потерь в возрастной группе 25-29 лет в период пандемии, которые были максимальными в первую волну инфицирования (2020). При анализе медицинской документации беременных, проходивших лечение в Центре инфекционных заболеваний г. Шымкента с декабря 2021 г. по май 2022 г., выявлено, что для женщин старше 33 лет на сроке гестации 28-40 нед существует риск прогрессирования заболевания до тяжелой и критической формы COVID-19. Раннее обращение к врачу в стационар, своевременная госпитализация и начатое лечение снижают риск ухудшения состояния пациентки и развития грозных осложнений [12].

Кроме того, определили влияние ряда загрязняющих атмосферный воздух веществ на уровень осложнений беременности. Исследователями из США штата Канзас также установлено влияние загрязнения воздуха на неблагоприятные исходы родов и осложнения беременности. Так, увеличение воздействия O₃ в I триместре было связано с повышенным риском увеличения давления, во II и III триместрах было значимо связано с преждевременными родами и более низкой массой тела при рождении; воздействие NO₂ в течение I триместра было связано с повышенным риском гестационного сахарного диабета [13].

Давно известно, что дальнейшее увеличение потребления ископаемого топлива и климатические изменения приведут к усилению выхода парниковых газов и твердых частиц, 99% населения мира уже сталкивается с загрязненным воздухом, который превышает рекомендуемые ВОЗ пределы. Беременные и новорожденные, подвергающиеся воздействию высоких уровней загрязняющих веществ в воздухе, имеют повышенный риск неблагоприятных последствий для здоровья. В патогенезе воздействия загрязнения воздуха задействованы окислительный стресс, эпигенетический и иммунный механизмы [14].

Уменьшение материнской смертности - важная задача не только для здравоохранения, но и для всей социальной системы. Анализ причин смертности матерей может стать ключом к разработке более эффективных мер профилактики [15], включая мониторинг загрязнения воздуха.

Ограничения исследования. Из факторов загрязнения окружающей среды исследовались только факторы загрязнения атмосферного воздуха, что не отражает всех возможных влияний на здоровье матери и ребенка.

Заключение

Зарегистрирован рост потерянных лет жизни по причине материнской и перинатальной смертности в период пандемии. Установлена взаимосвязь осложнений беременности с загрязнением окружающего воздуха.

Литература

1. Zhamantayev O., Kayupova G., Nukeshtayeva K. et al. COVID-19 pandemic impact on the maternal mortality in Kazakhstan and comparison with the countries in Central Asia // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2023. Vol. 20, N 3. Article ID e2184. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph20032184

2. Simbar M., Nazarpour S., Sheidaei A. Evaluation of pregnancy outcomes in mothers with COVID-19 infection: a systematic review and meta-analysis // J. Obstet. Gynaecol. 2023. Vol. 43, N 1. Article ID e2162867. DOI: https://doi.org/10.1080/01443615.2022.2162867

3. Carvalho-Sauer R., Costa M.D.C.N., Teixeira M.G. et al. Maternal and perinatal health indicators in Brazil over a decade: assessing the impact of the COVID-19 pandemic and SARS-CoV-2 vaccination through interrupted time series analysis // Lancet Reg. Health Am. 2024. Vol. 35. Article ID e100774. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lana.2024.100774

4. Quibel T., Winer N., Bussières L. et al. Impact of COVID-19-related lockdown on delivery and perinatal outcomes: a retrospective cohort study // J. Clin. Med. 2022. Vol. 11, N 3. Article ID e756. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm11030756

5. Mullins E., Hudak M.L., Banerjee J. et al.; PAN-COVID investigators and the National Perinatal COVID-19 Registry Study Group. Pregnancy and neonatal outcomes of COVID-19: coreporting of common outcomes from PAN-COVID and AAP-SONPM registries // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 57, N 4. P. 573-581. DOI: https://doi.org/10.1002/uog.23619

6. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Чаусов А.А., Шувалова М.П. Мертворождения в Российской Федерации в 2020 году (год пандемии COVID-19) // Акушерство и гинекология. 2022. № 11. С. 131-140. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.11.131-140

7. Плотоненко З.А., Сенькевич О.А., Владимирова Н.Ю., Кожарская О.В. Перинатальные и неонатальные исходы новой коронавирусной инфекции в Хабаровском крае // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 7-13. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-2-7-13

8. Охрана окружающей среды в Республике Казахстана 2018-2022 : статистический сборник. Астана, 2023.

9. Могилюк С.В., Поух М.М. Экология Павлодарской области. Павлодар : ЭКО, 2019.

10. Ростовцев В.Н., Ломать Л.Н., Рябкова О.И. и др. Методика комплексной оценки потерь здоровья в результате заболеваемости и смертности. Минск, 2008. 28 с.

11. Abe Y., Uchiyama K., Takaoka N. et al. The COVID-19 pandemic affects pregnancy complications and delivery outcomes in Japan: a large-scale nationwide population-based longitudinal study // Sci. Rep. 2023. Vol. 13, N 1. Article ID e21059. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-48127‑z

12. Shaimerdenova G.G., Abuova G.N., Kulbayeva S.N. Features of the course of severe and critical COVID-19 in pregnant women: a prospective cross-sectional study // Int. J. Reprod. Biomed. 2024. Vol. 22, N 3. P. 229-234. DOI: https://doi.org/10.18502/ijrm.v22i3.16167

13. Hao H., Yoo S.R., Strickland M.J. Effects of air pollution on adverse birth outcomes and pregnancy complications in the U.S. state of Kansas (2000-2015) // Sci. Rep. 2023. Vol. 13, N 1. Article ID e21476. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-48329-5

14. Aguilera J., Konvinse K., Lee A. et al. Air pollution and pregnancy // Semin. Perinatol. 2023. Vol. 47, N 8. Article ID e151838. DOI: https://doi.org/10.1016/j.semperi.2023

15. Фролова О.Г., Шувалова М.П., Гусева Е.В., Рябинкина И.Н. Материнская смертность на современном этапе развития здравоохранения // Акушерство и гинекология. 2016. № 12. C. 121-124. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2016.12.121-4

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)