"Загадки" острого бронхиолита

• Овсянников Дмитрий Юрьевич
• Цыганков Александр Евгеньевич
• Бойцова Евгения Викторовна
• Гитинов Шамиль Абдувахидович
• Карпенко Максим Александрович
• Сигова Юлия Александровна
• Леднева София Александровна
• Майгаджиева Милана Турпулалиевна

Резюме

Самым частым инфекционным заболеванием нижних дыхательных путей у младенцев является острый бронхиолит (ОБ). При ОБ поражаются бронхиолы - часть респираторного тракта между бронхами и альвеолами, поэтому заболевание имеет признаки как бронхита, так и пневмонии, с чем могут быть связаны трудности при установлении диагноза и гиподиагностика в реальной клинической практике. В обзоре на основании актуальных данных литературы, результатов исследований и опыта авторов представлена современная информация об этиологии, эпидемиологии, факторах риска, патогенезе, патоморфологии, клинической картине, диагностике ОБ. С позиций доказательной медицины изложены подходы к терапии и профилактике заболевания. Отдельно описаны исходы и последствия ОБ.

Ключевые слова: острый бронхиолит; дети; респираторносинцитиальный вирус; паливизумаб

Острый бронхиолит (ОБ) - это самолимитирующееся воспалительное заболевание бронхиол у детей первых 2 лет жизни (чаще у детей первых 6 мес) с развитием бронхиальной обструкции, диагностируемое клинически на основании выявления при аускультации легких свистящего дыхания, рассеянных свистящих хрипов или диффузной крепитации [1]. Понятие ОБ применяется в отношении первого эпизода остро развившегося бронхообструктивного синдрома (БОС), вызванного вирусной инфекцией, у детей первых 2 лет жизни [2]. В нашей стране заболевание часто не диагностируется, протекает под маской пневмонии или острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) с БОС, и до сих пор, к сожалению, мало известно широкому кругу педиатров. Целью обзора было преодоление данной малоизвестности.

Этиология и эпидемиология

У детей грудного возраста ОБ является наиболее частым инфекционным заболеванием нижних дыхательных путей. Более 80% случаев ОБ встречаются у детей 1‑го года жизни, из них 7-14% требуют стационарного лечения. В мире ОБ является наиболее распространенной причиной госпитализации у детей в возрасте до 2 лет [3]. Согласно отечественным данным, заболеваемость ОБ составляет 114-137 случаев на 1000 детей [4]. Максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 2-8 мес жизни. У новорожденных ОБ развивается редко за счет трансплацентарно переданных специфических материнских антител, исключение составляют недоношенные дети. Мальчики болеют ОБ в 1,25 раза чаще, чем девочки. Заболеваемость ОБ зависит от климата, в странах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на зиму [3].

У детей первых 2 лет жизни ОБ - основная форма бронхита, что связано с меньшим диаметром бронхов и богатой васкуляризацией их слизистой оболочки. Основными этиологическими факторами ОБ являются респираторные вирусы, чаще респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Частота его выявления у детей с ОБ достигает 60-80%. Второе место в этиологии ОБ занимают риновирусы, вызывая от 14 до 30% случаев (у недоношенных детей до 40%), далее следуют бокавирус (4-15%), метапневмовирус (3-12%). Реже ОБ вызывают энтеровирус, аденовирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, B. pertussis и M. pneumoniae [3, 5-11].

Этиология ОБ зависит от возраста. В первом полугодии жизни РСВ - самая частая причина ОБ, во втором полугодии жизни частота РСВ-ОБ начинает постепенно снижаться, уступая первенство риновирусу [12]. У госпитализированных пациентов примерно в трети случаев ОБ обнаруживается более одного вируса [13]. Утяжеляющее влияние микст-инфекции на течение ОБ подтверждается не всеми исследованиями [14, 15]. Пациенты с моно-РСВ-инфекцией (РСВИ) имели более высокие показатели госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), отношение шансов (ОШ) 5,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,53-22,74, более длительную продолжительность госпитализации (коэффициент инцидентности 1,25, 95% ДИ 1,03-1,52) по сравнению с пациентами с коинфекциями РСВ [15].

50% детей переносят РСВИ 2 раза и более [16]. К частому реинфицированию приводят нестойкость постинфекционного иммунитета в отношении РСВ и неадекватное антитело­образование у детей [17]. Ежегодно регистрируются случаи нозокомиальной РСВИ, риск заболевания тем больше, чем дольше продолжительность госпитализации [18]. В назофарингеальном секрете инфицированных РСВ может выделяться в большом количестве в течение 3 нед, а при проведении терапии системными глюкокортикоидами (ГК) и дольше [19].

В соответствии с оригинальной концепцией T. Jartti и соавт. в зависимости от клинических, патофизиологических и генетических характеристик можно выделить 3 основные группы пациентов среди детей, страдающих тяжелым ОБ: 1) ОБ, вызванный РСВ, развивающийся чаще у детей первого полугодия жизни, характеризующийся обструкцией дыхательных путей слизью и клеточным детритом, сопровождающийся влажными мелкопузырчатыми хрипами, повышенным риском рецидивирующих свистящих хрипов; 2) риновирус-индуцированное свистящее дыхание, сопровождающееся свистящими хрипами, связанное с предрасположенностью пациента к атопическим заболеваниям, высоким риском последующего развития бронхиальной астмы (БА); 3) ОБ, вызванный другими вирусами. По мнению авторов, эти частично перекрывающиеся группы пациентов, вероятно, по-разному могут реагировать на различное лечение [20].

Факторы риска, патогенез и патоморфология

Факторы риска развития ОБ и его тяжелого течения, требующего госпитализации и лечения в условиях ОРИТ: мужской пол; недоношенность и масса тела при рождении менее 2500 г; рождение путем кесарева сечения; возраст менее 3-6 мес и масса тела менее 5 кг; врожденная пневмония, синдром аспирации мекония и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в неонатальном периоде; низкий социально-экономический уровень жизни и недостаточная образованность ухаживающих за ребенком; стесненные условия проживания; наличие в семье старших братьев и сестер; пассивное курение родителей/ухаживающих, в том числе электронных сигарет, и загрязнение окружающей среды; бронхолегочная дисплазия (БЛД), муковисцидоз, врожденные пороки развития (ВПР) дыхательных путей; тяжелые врожденные и перинатальные поражения центральной нервной системы, синдром Дауна, нервно-мышечные заболевания; аспирация пищи; врожденные пороки сердца (ВПС) с сердечной недостаточностью и/или легочной гипертензией (ЛГ); врожденные или приобретенные иммунодефициты [3, 10, 14, 21-27].

ОБ - вариант течения острого обструктивного бронхита, при котором поражаются малые дыхательные пути (мелкие бронхи и бронхиолы). Диаметр бронхиол даже у взрослых составляет менее 1 мм, в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки и слизистые железы, не развиты пучки циркулярных гладкомышечных клеток, эвакуация секрета затруднена. Поэтому у детей с ОБ закупорка просвета является ведущим механизмом сужения нижних дыхательных путей, а бронхоспазм имеет ограниченное значение [1, 28]. Морфологические изменения при ОБ характеризуются некрозом эпителия, вызванным вирусом и иммунной реакцией, гиперсекрецией и сгущением бронхиального секрета, утолщением слизистой оболочки бронхов в результате отека, нейтрофильной и лимфоцитарно-моноцитарной инфильтрации [29]. Данные изменения приводят к образованию слизистых пробок, содержащих слущенный эпителий, волокна фибрина. Обструкция бронхиол обусловливает перераздувание (за счет клапанного механизма) или спадение (ателектаз) дистальных отделов легочной ткани. При нетяжелом и неосложненном течении ОБ регенерация эпителия начинается через 3-4 дня от начала заболевания, завершаясь обычно к 9-15‑му дню. Даже незначительное утолщение стенки бронхиол снижает воздушный поток, нарушая нормальный газообмен в легких, поскольку сопротивление дыхательных путей обратно пропорционально четвертой степени ее радиуса.

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений способствует быстрому развитию гипоксемии, при тяжелом течении заболевания также развивается гиперкапния [22, 30]. Гипоксемия и гиперкапния при ОБ могут приводить к развитию преходящей по мере нормализации показателей PaO₂ и PaCO₂ ЛГ, острого легочного сердца. В результате БОС, защищающего легкие от проникновения патогенов, ускоряется воздушный поток на выдохе, что облегчает очищение нижних дыхательных путей. Поэтому ОБ крайне редко осложняется бактериальной пневмонией [2, 30]. Морфологическими изменениями объясняются развитие дыхательной недостаточности (ДН) при ОБ, естественное самолимитирующееся течение и продолжительность заболевания, неэффективность терапии бронхолитиками и ингаляционными глюкокортикоидами (ИГК).

Клиническая картина и диагностика

Диагноз ОБ - клинический, не требующий для своего подтверждения лабораторно-инструментального обследования. Диагностическими критериями ОБ у детей являются возраст до 2 лет, субфебрильная или нормальная температура тела, апноэ (типично для недоношенных детей), назофарингит, сухой кашель, свистящее дыхание, снижение толерантности к энтеральному питанию, тахипноэ, экспираторная или смешанная одышка, вздутие грудной клетки, снижение эластичности грудной клетки при пальпации, коробочный перкуторный звук, крепитация, свистящие, влажные мелкопузырчатые диффузные хрипы [3].

Необходимо помнить, что вопреки распространенному мнению крепитация - это результат слипания и разлипания бронхиол, а не альвеол [30]. Следует обращать внимание на двустороннее поражение, часто ненарушенное общее состояние ребенка (у детей с отсутствием факторов риска тяжелого течения заболевания), отсутствие клинических маркеров бактериальной инфекции [31], в связи с чем иногда таких пациентов называют "довольными свистунами". Этими простыми клиническими признаками ОБ отличается от бактериальной пневмонии. Ухудшение состояния с десатурацией, потребностью в проведении кислородотерапии отмечается на 2-4‑е сутки заболевания, что связано с максимальной выраженностью БОС [32].

Лабораторные и инструментальные исследования не показаны для установления диагноза ОБ. Их рутинное использование может приводить к назначению лишних медикаментов, необоснованной или пролонгированной госпитализации. Дополнительные исследования могут потребоваться в случаях, если симптомы ОБ сопровождаются лихорадкой; отсутствуют катаральные явления в носоглотке; у ребенка тяжелое общее состояние [3, 23]. Данные гемограммы при ОБ характеризуются лейкопенией, нейтропенией, лимфоцитозом, хотя в первые 1-2 дня возможен нейтрофильный лейкоцитоз, особенно у детей первых 2 мес жизни.

Биохимический анализ крови, определение С-реактивного белка (СРБ) детям с типичными симптомами ОБ не показаны [2, 3, 23]. В общем клиническом анализе крови у пациентов с ОБ могут отмечаться тромбоцитоз и эозинофилия [9, 26, 33]. S.L. Shein и соавт. сопоставили наличие эозинофилии в общем анализе крови с течением ОБ у 1356 госпитализированных пациентов первых 2 лет жизни, средняя продолжительность госпитализации у которых составила 2,46 дня; у 38% больных была длительная госпитализация. На основании пошаговой многофакторной логистической регрессии было установлено, что эозинофилия в периферической крови (>0,3×10⁹/л) может рассматриваться в качестве предиктора продолжительной госпитализации (ОШ 1,88; 95% ДИ 1,12-3,17; р=0,02) у детей с ОБ. Дети с ОБ, имевшие эозинофилию в общем анализе крови, чаще нуждались в ИВЛ (в 24,2% случаев) по сравнению с больными без эозинофилии (7,2%) и отсутствием общего анализа крови (0,7%, р<0,001) [34]. Эозинопения (<0,25×10⁹/л) во время ОБ у младенцев предсказывает низкий риск развития в последующем БА, а эозинофилия (>0,45×10⁹/л) в анализе крови при выписке, после выздоровления, напротив, предсказывает высокий риск развития БА, необратимой обструкции бронхов в возрасте 28 лет - 31 года [35].

Всем детям с ОБ показано проведение пульсоксиметрии, что позволяет наиболее точно оценить тяжесть заболевания в начале заболевания [23]. Маркерами ДН II и III степени, при которой требуется назначение кислородотерапии (II степень) и ИВЛ (III степень), являются показатели SpO₂ ниже 90 и 75% соответственно [30]. Верификация степени тяжести ДН должна проводиться на основании пульсоксиметрии, а не клинических данных, которые при тяжелой ДН могут быть неинформативны и обманчивы. Определение газового состава крови целесообразно при тяжелом течении заболевания (апноэ, тахипноэ, ДН II-III степени, цианоз).

Этиологическая расшифровка заболевания проводится с целью предотвращения дальнейшего распространения вируса путем изоляции больных. Кроме того, подтверждение вирусной этиологии заболевания позволяет избежать необоснованного применении антибиотиков. Обнаружение респираторных вирусов (РСВ, риновирус и др.) у детей с повторным эпизодом БОС не является основанием для установления диагноза ОБ, а развитие первого эпизода вирус-индуцированной бронхиальной обструкции с верификацией возбудителя в возрасте старше 1,5-2 лет должно являться основанием для обязательной оценки возможности наличия у ребенка БА [36].

Рентгенография органов грудной клетки у 10% грудных детей, госпитализированных с ОБ, не выявляет изменений, примерно у 50% имеются признаки преходящего эмфизематозного вздутия легочных полей. Перибронхиальная инфильтрация наблюдается у 50-80% пациентов, затенения сегмента легкого (ателектазы) - у 10-25%. Ателектазы могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель, пока не восстановится респираторный эпителий, и затем самопроизвольно расправляются. Плевральный выпот встречается крайне редко, его причиной служит нарушение кровоснабжения/лимфообращения вследствие сдавления соответствующих сосудов эмфизематозно вздутой легочной тканью. Другие находки могут включать уплощение куполов диафрагмы; увеличение переднезаднего размера грудной клетки, скопление воздуха за грудиной на рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции [37].

При проведении КТ основными патологическими изменениями, трактовать которые необходимо в контексте клинических данных, при ОБ являются центрилобулярные узелки до 3 мм (бронхиолы, заполненные патологическим содержимым) и мелкие разветвленные зоны повышенной плотности (картина "дерева в почках"), неоднородная пневматизация легочной паренхимы за счет участков повышенной ("воздушные ловушки") и пониженной ("псевдоматовое стекло") воздушности [30]. Показанием для проведения КТ-исследования при ОБ может быть подозрение на развитие пост­инфекционного облитерирующего бронхиолита (ПИОБ), необходимость исключения диагноза интерстициального заболевания легких, например нейроэндокринной клеточной гиперплазии младенцев (при персистенции тахипноэ через 4-6 нед от начала заболевания), или ВПР дыхательных путей, сосудов (например, сосудистое кольцо) [38, 39].

Лечение

У многих детей с ОБ имеется легкое или умеренное обезвоживание в результате тахипноэ и анорексии, поэтому им рекомендуется осторожно вводить жидкость, количество которой больше физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации. Если сосание затруднено из-за одышки, а также в связи с риском аспирации оправдано введение жидкости через зонд или парентерально. При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени проводится парентеральная регидратация глюкозо-солевыми растворами в объеме не более 20 мл/кг в сутки, учитывая риск развития отека легких и синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона [2, 23]. Принципиально важным является максимально раннее начало питания ребенка с ОБ. Задержка адекватного обеспечения калоража в первые 2 сут госпитализации приводит к увеличению сроков пребывания ребенка в стационаре [40, 41].

Базисная терапия ОБ заключается в обеспечении достаточной оксигенации пациента. Критерием для начала оксигенотерапии служит SpO₂ устойчиво ниже 92% [23, 42]. У детей с ЛГ кислородотерапия проводится при показателях SpO₂ ниже 94% [43]. В настоящее время рекомендуется применение назальных канюль вместо кислородной маски, так как это позволяет сохранить энтеральное питание, в том числе при необходимости через зонд. Любой вид энтерального питания ребенка, особенно peros, на фоне подачи кислорода через назальные канюли ассоциирован с более ранними сроками выписки ребенка из стационара в сравнении с детьми без нутритивной поддержки, но при таком же способе кислородотерапии. Риск аспирации при назначении энтерального питания на фоне кислородотерапии с использования назальных канюль незначителен [42, 44].

При более тяжелом состоянии, наличии гиперкапнии нишу между кислородотерапией и ИВЛ, усиливая преимущества первого метода и устраняя недостатки второго, заняли методики неинвазивной респираторной поддержки, такие как высокопоточная оксигенация (ВПО), методика подачи нагретого и увлажненного высокого потока воздушно-кислородной смеси через носовые канюли, а также разновидности методик неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). Общими патофизиологическими аспектами при использовании методик неинвазивной респираторной поддержки является "вымывание" анатомического мертвого пространства, уменьшение сопротивления верхних дыхательных путей, создание положительного давления в дыхательных путях, что в совокупности улучшает механику дыхания, уменьшает дополнительную работу дыхательной мускулатуры, тем самым уменьшая метаболические затраты, а дополнительное увлажнение и подогревание кислородно-воздушной смеси способствует уменьшению бронхоконстрикции и улучшает выведение мокроты [44].

Имеются многочисленные данные, что методики НИВЛ могут уменьшать количество интубаций у данной группы пациентов, хотя в наиболее тяжелых случаях интубацию откладывать не следует [45]. Стартовые параметры ВПО могут быть следующие: скорость потока 1,5-2 л/кг в минуту у детей с массой тела до 10-12 кг, далее + 0,5 л на каждый последующий 1 кг массы тела в минуту, максимально до 50 л/мин; фракция кислорода (FiO₂) от 40 до 60%, далее титрация по уровню целевой SpO₂ [46].

Эффективность применения бронходилататоров у детей с ОБ не доказана, эффект достигается у небольшой части заболевших [47, 48]. В настоящее время невозможно предсказать эффективность бронходилататоров, поэтому рекомендуется пробное назначение β₂-агонистов (сальбутамол 0,15 мг/кг на прием 3-4 раза в день, в возрасте до 1 года - не более 1,25 мг на ингаляцию). При отсутствии клинического улучшения терапия должна быть прекращена. Однако получение эффекта через 20 мин после ингаляции в виде роста SpO₂, уменьшения частоты дыхательных движений, выраженности одышки может рассматриваться в качестве основания для данной терапии. Такой пациент должен расцениваться как имеющий в последующем повышенный риск развития БА или склонный к рецидивам бронхиальной обструкции, нуждающийся в аллергологическом обследовании, включая определение специфических IgE к ингаляционным аллергенам в соответствии с критериями PRACTALL [49]. Короткодействующие (6-8 ч) ингаляционные бронхолитики используются через небулайзер 3-4 раза в сутки, предпочтителен фенотерол 25 мкг/кг + ипратропия бромид 12,5 мкг/кг (1 капля/кг на ингаляцию) [50]. Гипертонический раствор хлорида натрия не рекомендуется использовать ингаляционно в связи с недоказанным эффектом или минимальными преимуществами по сравнению со стандартной терапией, возможностью развития бронхоспазма [10, 46, 51].

С позиций доказательной медицины применение гормональной терапии (системных ГК, ИГК) при ОБ не оправдано, они не снижают количество госпитализаций, длительность пребывания в стационаре и продолжительность ИВЛ [52, 53]. ГК могут быть полезны детям с тяжелым течением ОБ при семейном анамнезе атопии, и в некоторых исследованиях показана эффективность пероральных форм преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки или дексаметазона в дозе 1 мг/кг в 1-е сутки, а затем 0,6 мг/кг в течение еще 4 сут [54, 55]. Возможными показаниями для назначения системных стероидов при ОБ являются подозрение на развитие ПИОБ (прогрессирующее нарастание ДН, персистенция симптомов более 6 нед, иногда повторный эпизод бронхиальной обструкции после "светлого" промежутка), развитие острой надпочечниковой недостаточности [1, 30, 38]. ИГК могут быть назначены детям с БЛД, переносящим ОБ, с оценкой эффекта. Данные пациенты имеют хроническое воспаление бронхов и могут отвечать на терапию ИГК [1, 56, 57]. Обязательная процедура при ОБ - туалет носа с использованием солевых растворов, деконгестантов и отсасыванием слизи [23].

Пациентам с ОБ противопоказаны муколитики и противокашлевые препараты, не показаны антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, диуретики, пероральные β₂-агонисты ввиду их неэффективности и даже возможности ухудшения состояния больных (эффект "заболачивания" дыхательных путей вследствие применения мукоактивных препаратов у младенцев из-за слабости кашлевого рефлекса) [1, 30, 58]. Не рекомендуется при ОБ и применение антибиотиков [3, 23, 59]. Риск вторичной бактериальной инфекции при ОБ, являющемся заболеванием вирусной этиологии, очень низок, а необоснованное применение антибиотиков может нанести потенциальный вред из-за побочных реакций и распространения резистентности. Необходимо помнить, что ОБ является фактором риска развития БА. Одновременно с этим риск развития БА повышается при применении антибиотиков в первые годы жизни. Один курс антибиотиков повышает относительный риск развития БА на 15%, а повторные курсы - в 2 раза [60]. Основанием для назначения антибактериальной терапии будет являться только наличие сопутствующей бактериальной инфекции или тяжелое течение ОБ, осложнившегося бактериальной инфекцией. Риск нозокомиальной бактериальной пневмонии возрастает у детей, госпитализированных в ОРИТ [61]. Бактериемия редко встречается при РСВИ, однако при внутрибольничном инфицировании РСВ, а также при ВПС синего типа, госпитализации в ОРИТ дети с большей вероятностью будут подвержены бактериемии (например, частота бактериемии у больных РСВИ, госпитализированных в ОРИТ, достигает 2,9%) [62]. Вероятно, популяция больных ОБ является гетерогенной в зависимости от тяжести течения заболевания, характера воспаления дыхательных путей и ответа на терапию, в связи с этим терапевтические подходы могут быть в перспективе персонифицированы [46].

Профилактика

Результаты исследований эпидемиологии, особенностей течения РСВИ у детей групп риска, ограниченный арсенал средств терапии ОБ с доказанной эффективностью явились основанием поиска средств профилактики. Одобренным в Российской Федерации с 2010 г. средством специфической иммунопрофилактики РСВИ с высоким профилем эффективности и безопасности является препарат моноклональных антител к F-протеину РСВ паливизумаб (торговое название Синагис). Препарат содержит гуманизированные моноклональные антитела IgG1, воздействующие на белок слияния F РСВ. Молекула паливизумаба состоит из человеческих (95%) и мышиных (5%) аминокислотных последовательностей. Согласно инструкции по применению, паливизумаб может применяться у детей в возрасте до 6 мес, рожденных на 35‑й неделе беременности или ранее; у детей в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 мес, либо имеющих гемодинамически значимый ВПС. Паливизумаб необходимо вводить 5 раз с интервалом в 30±5 дней [63]. С эпидсезона 2010-2011 гг. по эпидсезон 2015-2016 гг. в Российской Федерации препарат получили 7160 детей групп риска тяжелого течения РСВИ [21]. Наибольший опыт применения паливизумаба среди регионов РФ имеется в Москве, где за период с 2011 по 2022 г. препарат получили 9950 детей [26]. В 2023 г. в Москве в 10 учреждениях здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы паливизумаб получили 2698 детей, включая 2050 недоношенных (без БЛД и ВПС), 497 детей с БЛД и 151 ребенка с ВПС [64].

В 2023 г. были опубликованы методические рекомендации Союза педиатров России по иммунопрофилактике РСВИ, в которых с учетом уровня доказательности (УД) сформулированы показания к применению паливизумаба [65]. Имеющиеся на сегодняшний день доказательства обусловили выделение отдельной группы пациентов с высоким риском развития РСВИ тяжелого течения, для которых рекомендации проведения иммунопрофилактики паливизумабом имеют УД 1А. Пациенты этой группы включены в рекомендации по профилактике РСВИ в большинстве стран: 1) дети, рож­денные с 29 нед 0 дней до 32 нед 6 дней гестации, в первые 6 мес жизни; 2) дети, рожденные до 28 нед 6 дней гестации, в первые 12 мес жизни; 3) пациенты с БЛД до 12 мес жизни, нуждающиеся в постоянной медикаментозной терапии и/или кислородотерапии в связи с тяжелым течением заболевания в последние 6 мес.

Иммунопрофилактика РСВИ тяжелого течения показана пациентам следующих групп (УД 2А): 1) дети, рожденные с 33 нед 0 дней до 35 нед 6 дней гестации, возраст которых на момент назначения курса иммунопрофилактики препаратом паливизумаб составляет не более 6 мес; 2) дети в возрасте с 12 до 24 мес жизни с установленным диагнозом БЛД (определяемой как потребность в кислороде в постконцептуальном возрасте 36 нед), которым требовалась патогенетическая терапия (диуретики, бронходилататоры, глюкокортикоиды и др.) в последние 6 мес; 3) дети с гемодинамически значимыми ВПС, не оперированными или частично скорректированными, независимо от гестационного возраста (ГВ) при рождении, до 24 мес жизни при наличии сердечной недостаточности функционального класса II-IV по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), I-III степени по Василенко-Стражеско, требующей медикаментозного лечения; ЛГ средней или тяжелой степени с давлением в легочной артерии ≥40 мм рт.ст. по результатам эхокардиографии; дети с ВПС после операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. По индивидуальным показаниям пассивная иммунизация может быть назначена младенцам с тяжелой нервно-мышечной патологией; пациентам с ВПР дыхательных путей, интерстициальным заболеванием легких, а также с врожденной диафрагмальной грыжей; детям с муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией (на один сезон); детям с синдромом Дауна (на один сезон); пациентам с врожденными иммунодефицитами, детям до 24 мес после трансплантации внутренних органов или гемопоэтических стволовых клеток. В возрасте старше 2 лет иммунизация паливизумабом не проводится.

По данным метаанализа 10 клинических исследований, включавших 15 000 пациентов, среди недоношенных детей с ГВ менее 32 нед, которым проводилась иммунизация паливизумабом, отмечалось снижение общей смертности более чем в 4 раза и частоты госпитализации по поводу РСВИ почти в 3 раза. У детей с БЛД, иммунизированных паливизумабом, снижение общей смертности и госпитализаций в связи с РСВИ составило в 1,5 и 2 раза соответственно [66]. Аналогичные результаты применения паливизумаба в виде снижения частоты инфекций нижних дыхательных путей и госпитализаций в связи с ними в 4,6 и 4,8 раза соответственно по сравнению с трехмесячным периодом эпидсезона 2011-2012 г. без иммунизации продемонстрировал анализ применения препарата в г. Москве [67].

Паливизумаб вводится внутримышечно в переднюю поверхность бедра ежемесячно из расчета 15 мг/кг с интервалом 30±5 дней в течение 5 мес круглогодично. Преимущества более длительного применения препарата не установлены. Предпочтительно, чтобы первая инъекция была проведена на стационарном этапе - за 3-5 дней до выписки. Госпитализации с подтвержденной РСВИ, включая госпитализацию в ОРИТ, сопровождающуюся потребностью в ИВЛ, наиболее часто отмечались среди детей первого полугодия жизни, родившихся с ГВ от 29 до 35 нед [68]. Это может являться важным аргументом для круглогодичной иммунизации паливизумабом детей групп риска. Возможно использование паливизумаба при нозокомиальных вспышках РСВИ (введение контактным путем) [18].

Доказано снижение частоты и тяжести ОБ, в том числе РСВ-этиологии, у детей, находящихся на грудном вскармливании [69]. Лучшими способами профилактики внутрибольничной РСВИ являются ношение масок и частое мытье рук, причем дезинфекция рук должна проводиться до и после контакта с пациентом, предметами в непосредственной близости от него, а также после снятия перчаток [3, 18].

Исходы и последствия

Общая продолжительность ОБ обычно составляет 10-14 дней, хотя у некоторых грудных детей встречается пролонгированное течение (у новорожденных, недоношенных детей с БЛД и без нее до 21-35 дней) [3, 24, 25]. У недоношенных детей с БЛД и без нее, переносящих РСВ-ОБ, частота госпитализации в ОРИТ достигает 27-50%; от 17 до 100% больных нуждаются в проведении ИВЛ. Летальность при ОБ составляет от 0,2 до 7%. Летальные исходы от РСВИ у здоровых детей не регистрируются, у детей групп риска (недоношенные дети, дети с БЛД, ВПС, синдромом Дауна) летальность составляет от 1 до 3%, наиболее высокие показатели (до 70%) отмечаются у пациентов с иммунодефицитами [21]. К тяжелым осложнениям ОБ относятся острый респираторный дистресс-синдром, причем РСВ и бактериальная коинфекция ассоциируются с более высоким риском острого респираторного дистресс-синдрома при ОБ [70], а также ПИОБ, подозревать который необходимо при персистенции респираторных симптомов более 6 нед от начала заболевания [38]. Среди 15 из 25 больных, наблюдавшихся нами, с установленной этиологией ПИОБ заболевание развилось в исходе кори (4 ребенка), РСВИ (4 ребенка), коклюша (3 ребенка) аденовирусной инфекции, вируса Коксаки, микоплазменной, цитомегаловирусной инфекции (по одному ребенку).

После ОБ возможны повторные эпизоды бронхиальной обструкции, которые в случае возникновения только в результате воздействия респираторных вирусов обычно проходят к 6-летнему возрасту и могут быть обозначены термином "рецидивирующий обструктивный бронхит" [36]. В первые несколько месяцев после перенесенного ОБ эпизоды обструктивного бронхита могут быть результатом повреждения ресничек эпителия дыхательных путей во время острого заболевания [71].

В отношении больных с хроническими симптомами и рецидивирующими постинфекционными хрипами после перенесенного ОБ обсуждается возможность наличия преморбидной восприимчивости, причем некоторые данные указывают на ухудшение предсуществовавшей до РСВ-ОБ сниженной функции легких у данных пациентов [72]. Рецидивирующие постинфекционные хрипы не уменьшаются на фоне терапии монтелукастом [73] или ИГК [74], но имеются убедительные доказательства пользы профилактики РСВИ с помощью паливизумаба [75] и, возможно, приема азитромицина [76], хотя применение последнего препарата требует дальнейшего изучения. Перенесенный ОБ является фактором риска развития БА у детей.

В долгосрочной перспективе имеются убедительные доказательства того, что у детей, которые были госпитализированы по поводу РСВ-ОБ, в 3 раза чаще диагностируется БА и снижение функции легких в возрасте 6 лет [77], имеется более высокая частота БА в возрасте 13 и 18 лет [78, 79]. Остается открытым вопрос, предрасположены ли такие дети к ОБ из-за преморбидного статуса и анатомии дыхательных путей и как связано развитие БА с воздействием вируса [72]. Иммунопрофилактика РСВИ с помощью паливизумаба может снижать риск развития БА у недоношенных детей с БЛД [80]. Риск развития БА после перенесенного РСВ-ОБ статистически значимо повышается в случае риновирусной коинфекции, колонизации респираторного тракта S. pneumoniae, M. catarrhalis, IgE-сенсибилизации, высоком уровне интерферонов α и γ при развитии воспаления дыхательных путей (ОШ 6,00; 95%ДИ 2,08-21,9; р=0,002) [81]. Эти данные поддерживают отсутствие рекомендации противовирусной терапии ОБ [23], в частности препаратами интерферонов и их индукторами, в связи с потенциальным риском увеличения частоты БА в исходе ОБ.

Заключение

ОБ остается для большой части отечественных неонатологов, педиатров, детских инфекционистов загадочным заболеванием. И для этого есть определенные основания. ОБ необычен, небанален морфологически, этиологически, терапевтически и профилактически. Это инфекция нижних дыхательных путей, но не бактериальная. ОБ может сопровождаться крепитацией при аускультации легких и выглядеть рентгенологически как пневмония, но таковой не является. За пневмонию легко принять на рентгенограммах органов грудной клетки ателектазы. Поэтому, чтобы не перепутать, лучше и не делать рентгенограммы детям с ОБ. БОС при ОБ может быть похож на астму, но бронхиальная обструкция при ОБ обычно рефрактерна к проводимой терапии противоастматическими препаратами, так как имеет другие механизмы. Вместе с тем после перенесенного ОБ может развиться БА. Наконец, при полиэтиологичности ОБ иммунопрофилактика РСВИ (самой частой инфекции, проявляющейся ОБ) более тяжелого течения проводится не вакциной, а моноклональными антителами, почему и называть введение паливизумаба следует "иммунизацией", а не "вакцинацией".

Необходимо, чтобы верный диагноз ОБ устанавливался чаще. Знания о данном заболевании, его адекватная диагностика могут избавить маленьких пациентов от ненужных обследований и назначения неэффективных при нем препаратов, полипрагмазии. В то же время понимание опасности РСВ для детей групп риска, критериев и характеристик ОБ тяжелого течения у данных пациентов - важнейшая мотивация для финансирования, организации и повышения доступности иммунопрофилактики РСВИ, ибо трудно проводить профилактику заболевания, о котором мало известно.

Литература

1. Овсянников Д.Ю., Бойцова Е.В., Жесткова М.А. и др. Неонатальная пульмонология: монография / под ред. Д.Ю. Овсянникова. Москва, 2021. С. 46-56. ISBN: 978-5-91556-757-2.
2. Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения / под ред. А.А. Ба­ранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. Москва : ПедиатрЪ, 2017. С. 76-85.
3. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis // Pediatrics. Vol. 134. P. 1474-1502. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2015-2742
4. Сухорукова Д.Н., Кузнецова Т.А. Лечение острого бронхиолита у детей в условиях педиатрического участка // Российский педиатрический журнал. Т. 20, № 6. С. 329-333. DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-6-329-333
5. Hall C.B., Weinberg G.A., Iwane M.K. et al. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 588-598. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804877
6. Mikalsen I.B., Halvorsen T., Oymar K. The outcome after severe bronchiolitis is related to gender and virus // Pediatr. Allergy Immunol 2012. Vol. 23. P. 391-398. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1399-3038.2012.01283.x
7. Miller E.K., Bugna J., Libster R. et al. Human rhinoviruses in severe respiratory disease in very low birth weight infants // Pediatrics. 2012. Vol. 129, N 1. P. e60-e67. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2011-0583
8. Овсянников Д.Ю., Назарова Т.И., Кршеминская И.В. и др. Тяжелый риновирусный бронхиолит у недоношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2017. Т. 96, № 4. С. 207-211. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2017-96-4-207-211
9. Малахов А.Б., Анджель А.Е., Бережанский П.В. и др. Интерлейкиновый профиль у детей с острым бронхиолитом (предварительные данные) // Доктор.ру. 2021. Т. 20, № 10. С. 12-17.
10. Цыганков А.Е., Овсянников Д.Ю., Иванова А.Г. и др. Тяжелый острый бронхиолит у детей: этиология, терапия, эффективность 3%-ного гипертонического раствора натрия хлорида с гиалуронатом натрия // Медицинский совет. 2023. № 1. С. 74-81. DOI: https://doi.org/10.21518/ms2023-009
11. Цыганков А.Е., Малышев О.Г., Овсянников Д.Ю. и др. Особенности тяжелого острого бронхиолита метапневмовирусной этиологии у детей // Детские инфекции. Т. 23, № 4. С. 18-21. DOI: https://doi.org/10.22627/2072-8107-2024-23-4-18-21
12. Valkonen H., Waris M., Ruohola A. et al. Reccurent wheezing after respiratory syncytial virus or non- respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy: a 3-year follow-up // Allergy. 2009. Vol. 64. P. 1359-1365. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2009.02022.x
13. Mansbach J.M., Piedra P.A., Teach S.J. et al. Prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis // Arch. Pediatr. Adolesc. 2012. Vol. 166, N 8. P. 700-706. DOI: https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2011.1669
14. Цыганков А.Е., Малышев О.Г., Овсянников Д.Ю. и др. Этиологическая структура, особенности течения и терапии острого бронхиолита у детей групп высокого риска тяжелого течения // Вопросы практической педиатрии. Т. 19, № 5. С. 99-107. DOI: https://doi.org/10.20953/1817-7646-2024-5-99-107
15. Stobbelaar K., Mangodt T.C., Van der Gucht W. et al. Risk factors associated with severe RSV infection in infants: what is the role of viral co-infections? // Microbiol. Spectr. 2023. Vol. 11, N 3. Article ID e0436822. DOI: https://doi.org/10.1128/spectrum.04368-22
16. Weisman L.E. Respiratory syncytial virus: pathogenesis and disease burden // Consultant Pediatr. 2008. Suppl. P. 3-9.
17. Faber T.E., Jan L., Kimpen L., Bont L. Management of respiratory syncytial virus infection // Eur. Infect. Dis. 2007. Vol. 1. P. 55-57.
18. Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Дегтярева Е.А. и др. Клинико-эпидемиологические особенности и профилактика нозокомиального бронхиолита РСВ -этиологии у детей групп риска тяжелого течения // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2017. Т. 96. № 1. С. 50-57.
19. Florin T.A., Byczkowski T., Ruddy R.M. et al. Variation in the management of infants hospitalized for bronchiolitis persists after the 2006 American Academy of Pediatrics bronchiolitis guidelines // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, N 4. P. 786-792.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.05.057
20. Jartti T., Smits H.H., Bonnelykke K. et al.; EAACI Task Force on Clinical Practice Recommendations on Preschool Wheeze. Bronchiolitis needs a revisit: distinguishing between virus entities and their treatments // Allergy. Vol. 74, N 1. P. 40-52. DOI: https://doi.org/10.1111/all.13624
21. Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: почему это важно с эпидемиологической и клинической точки зрения // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 34-49.
22. Овсянников Д.Ю. Острый бронхиолит у детей // Вопросы практической педиатрии. 2010. Т. 5, № 2. С. 75-84.
23. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К. и др. Современные подходы к ведению детей с острым бронхиолитом // Педиатрическая фармакология. 2019. Т. 16, № 6. С. 339-348. DOI: https://doi.org/10.15690/pf.v16i6.2071
24. Кршеминская И.В., Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Дегтярева Е.А. Респираторно-синцитиальный вирусный бронхиолит у недоношенных детей и предикторы его тяжелого течения // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 67-80.
25. Овсянников Д.Ю., Агарков Н.М., Кича Д.И. и др. Клинико-лабораторные и рентгенологические особенности РСВ-бронхиолита у недоношенных детей // Журнал инфектологии. 2019. Т. 11. № 4. С. 98-106. DOI: https://doi.org/10.22625/2072-6732-2019-11-4-98-106
26. Овсянников Д.Ю., Цверава А.Г., Кршеминская И.В. и др. Пациенты с бронхолегочной дисплазией - группа риска тяжелого течения острого бронхиолита респираторно-синцитиальной вирусной этиологии // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 63-74.
27. Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А., Ковалев И.А., Солдатова И.Г. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей с врожденными пороками сердца: актуальность проблемы и рекомендации по профилактике // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 5. С. 101-108.
28. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия, возникающих в них воспалительных реакций // Архив патологии. Т. 56, № 4. С. 6-9.
29. Cunningham S. Bronchiolitis // Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Elsevier, 2019. P. 420-426.e3. DOI: https://doi.org/10.1016/C2015-0-01292-8
30. Овсянников Д.Ю., Бойцова Е.В., Стуклов Н.И. и др. Педиатрия : учебник : в 5 т. / под ред. Д.Ю. Овсянникова. Т. 2. Оториноларингология, пульмонология, гематология, иммунология. Москва : РУДН, 2022. 592 с. ISBN: 978-5-209-11668-4.
31. Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В., Абрамян М.А. и др. Педиатрия : учебник : в 5 т. / под ред. Д.Ю. Овсянникова. Т. 1. Сердечно-легочная реанимация, неонатология, лихорадка и основы антибиотикотерапии. Москва : РУДН, 2022. С. 413-429. ISBN: 978-5-209-11667-7.
32. Florin T.A., Plint A.C., Zorc J.J. Viral bronchiolitis // Lancet. 2017. Vol. 389, N 10 065. P. 211-224. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30951-5
33. Villani A., Cirino N.M., Baldi E. et al. Respiratory syncytial virus infection of human mononuclear phagocytes stimulates synthesis of platelet-activating factor // J. Biol. Chem. 1991. Vol. 266, N 9. P. 5472-5479.
34. Shein S.L., Li H., Gaston B. Blood eosinophilia is associated with unfavorable hospitalization outcomes in children with bronchiolitis // Pediatr. Pulmonol. 2016. Vol. 51, N 1. P. 77-83. DOI: https://doi.org/10.1002/ppul.23219
35. Backman K., Nuolivirta K., Ollikainen H. et al. Low eosinophils during bronchiolitis in infancy are associated with lower risk of adulthood asthma // Pediatr. Allergy Immunol. 2015. Vol. 26, N 7. P. 668-673. DOI: https://doi.org/10.1111/pai.12448
36. Овсянников Д.Ю., Фурман Е.Г., Елисеева Т.И. Бронхиальная астма у детей : монография / под ред. Д.Ю. Овсянникова. Москва : РУДН, 2019. 211 с. ISBN: 978-5-209-09256-8.
37. Simpson W., Hacking P.M., Court S.D.M. et al. Radiological findings in respiratory syncytial virus infection in children: II. The correlation of radiological categories with clinical and virological findings // Pediatr. 1974. Vol. 2. P. 155-160.
38. Петряйкина Е.С., Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю. и др. Современные представления об облитерирующем бронхиолите у детей // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 2. С. 255-262. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-2-255-262
39. Карпенко М.А., Овсянников Д.Ю., Жесткова М.А. и др. Шкала клинической диагностики нейроэндокринной клеточной гиперплазии младенцев: информативность и дифференциально-диагностическое значение // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2022. Т. 101, № 1. С. 115-121. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2022-101-1-155-160
40. Halvorson E., Chandler N., Neibeg R., Ervin S.E. Association of NPO status and type of nutritional support on weight and length of stay in infants hospitalized with bronchiolitis // Hosp. Pediatr. 2013. Vol. 3, N 4. P. 366-370. DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2013-0011
41. Weisberger M.C., Lye P.S., Nugent M. et al. Relationship between caloric intake and length of hospital stay for infants with bronchiolitis // Hosp. Pediatr. 2013. Vol. 3, N 1. P. 24-30. DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2012-0032
42. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Bronchiolitis: Diagnosis and Management of Bronchiolitis in Children. London : National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2015 Jun. (NICE Guideline, No. 9.).
43. Дегтярева Е.А., Овсянников Д.Ю., Неудахин Е.В. Легочная гипертензия и легочное сердце // Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б.М. Блохина. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. С. 681-711.
44. Goligher E.C., Slutsky A.S. Not just oxygen? Mechanisms of benefit from high-flow nasal cannula in hypoxemic respiratory failure // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017. Vol. 195, N 9. P. 1128-1131. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.201701-0006ED
45. Jat K.R., Mathew J.L. Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 1, N 1. CD010473. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010473.pub4
46. Цыганков А.Е., Овсянников Д.Ю., Афуков И.И. и др. Современный взгляд на лечение острого бронхиолита в педиатрических ОРИТ: обзор литературы // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. № 3. С. 111-123 DOI: https://doi.org/10.21320/1818­474X­2022­3­111­123
47. Gadomski A.M., Scribani M.B. Bronchodilators for bronchiolitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 6. CD001266. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001266.pub4
48. Cai Z., Lin Y., Liang J. Efficacy of salbutamol in the treatment of infants with bronchiolitis: a meta-analysis of 13 studies // Medicine (Baltimore). 2020. Vol. 99, N 4. Article ID e18657. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000018657
49. Bacharier L.B., Boner A., Carlsen K.H. et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report // Allergy. 2008. Vol. 63. P. 5-34.
50. Овсянников Д.Ю. Небулайзераня терапия у новорожденных детей // Практическая пульмонология. № 2. С. 7-10.
51. Wang Z.Y., Li X.D., Sun A.L., Fu X.Q. Efficacy of 3% hypertonic saline in bronchiolitis: a meta-analysis // Exp. Ther. Med. 2019. Vol. 18, N 2. P. 1338-1344. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2019.7684
52. Fernandes R.M., Bialy L.M., Vandermeer B. et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 6. CD004878. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004878.pub4
53. van Woensel J.B., Vyas H.; STAR Trial Group. Dexamethasone in children mechanically ventilated for lower respiratory tract infection caused by respiratory syncytial virus: a randomized controlled trial // Crit. Care Med. 2011. Vol. 39, N 7. P. 1779-1783. DOI: https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318218a030
54. Ahsan Baig M.M., Anwaar O., Hussain M. et al. Efficacy of prednisolone in bronchiolitis with and without family history of atopy // J. Pak. Med. Assoc. 2019. Vol. 69, N 10. P. 1448-1452.
55. Alansari K., Sakran M., Davidson B.L. et al. Oral dexamethasone for bronchiolitis: a randomized trial // Pediatrics. 2013. Vol. 132, N 4. P. e810-e816.
56. Овсянников Д.Ю., Бойцова Е.В., Павлинова Е.Б. и др. Фармакотерапия бронхолегочной дисплазии: персонифицированный подход // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99. № 2. С. 133-143. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-2-216-222
57. Duijts L., van Meel E.R., Moschino L. et al. European Respiratory Society guideline on long-term management of children with bronchopulmonary dysplasia // Eur. J. 2020. Vol. 55. Article ID 1900788. DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.00788-2019
58. Овсянников Д.Ю., Духанин А.С. Мукоактивная терапия у детей: взгляд педиатра и фармаколога // Вопросы практической педиатрии. Т. 11, № 4. С. 24-32.
59. Farley R., Spurling G.K., Eriksson L., Del Mar C.B. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 10. CD005189. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005189.pub4
60. Risnes K.R., Belanger K., Murk W., Bracken M.B. Antibiotic exposure by 6 months and asthma and allergy at 6 years findings in a cohort of 1401 US children // Am. J. Epidemiol. 2011. Vol. 173, N 3. P. 310-318. DOI: https://doi.org/10.1093/aje/kwq400
61. Essouri S., Baudin F., Chevret L. et al. Variability of care in infants with severe bronchiolitis: less invasive respiratory management leads to similar outcomes // J. Pediatr. 2017. Vol. 188. P. 156-162.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.05.033
62. Cebey-López M., Pardo-Seco J., Gómez-Carballa A. et al.; GENDRES network. Bacteremia in children hospitalized with respiratory syncytial virus infection // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 2. Article ID e0146599. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0146599
63. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Синагис. ЛП-005242-101218.
64. Овсянников Д.Ю., Зуев А.В., Аюшин Э.И. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции: почему, кому, когда, как? // Вопросы практической педиатрии. 2024. Т. 19. № 4. С. 85-96. DOI: https://doi.org/10.20953/1817-7646-2024-4-85-96
65. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей: методические рекомендации для педиатров. Москва : ПедиатрЪ, 2023. 54 с.
66. Checchia P.A., Nalysnyk L., Fernandes A.W. et al. Mortality and morbidity among infants at high risk for severe respiratory syncytial virus infection receiving prophylaxis with palivizumab: a systematic literature review and meta-analysis // Pediatr. Crit. Care Med. 2011. Vol. 12, N 5. P. 580-588. DOI: https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e3182070990
67. Корсунский А.А., Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска тяжелого течения: первые результаты реализации Московской программы // Педиатрическая фармакология. Т. 9, № 3. С. 22-30. DOI: https://doi.org/10.15690/pf.v12i5.1456
68. Goldstein M., Krilov L.R., Fergie J. et al. Respiratory syncytial virus hospitalizations among U.S. preterm infants compared with term infants before and after the 2014 American Academy of Pediatrics guidance on immunoprophylaxis: 2012-2016 // Am. J. Perinatol. 2018. Vol. 35, N 14. P. 1433-1442. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0038-1660466
69. Tatsuo N., Junji S., Harumi K. Breastfeeding reduces the severity of respiratory syncytial virus infection among young infants: a multi-center prospective study // Pediatr. Int. 2009. Vol. 51, N 6. P. 812-816. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1442-200X.2009.02877.x
70. Ghazaly M.M.H., Abu Faddan N.H., Raafat D.M. et al. Acute viral bronchiolitis as a cause of pediatric acute respiratory distress syndrome // Eur. J. Pediatr. 2021. Vol. 180. P. 1229-1234. DOI: https://doi.org/10.1007/s00431-020-03852-9
71. Wong J.Y., Rutman A., O’Callaghan C. Recovery of the ciliated epithelium following acute bronchiolitis in infancy // Thorax. 2005. Vol. 60, N 7. P. 582-587. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.2004.024638
72. Zomer-Kooijker K., Uiterwaal C.S., van der Gugten A.C. et al. Decreased lung function precedes severe respiratory syncytial virus infection and post-respiratory syncytial virus wheeze in term infants // Eur. Respir. J. 2014. Vol. 44, N 3. P. 666-674. DOI: https://doi.org/10.1183/09031936.00009314
73. Bisgaard H., Flores-Nunez A., Goh A. et al. Study of montelukast for the treatment of respiratory symptoms of post-respiratory syncytial virus bronchiolitis in children // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. Vol. 178, N 8. P. 854-860. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.200706-910OC
74. Zomer-Kooijker K., van der Ent C.K., Ermers M.J. et al.; on behalf of the RSVCSG. Lack of long-term effects of high dose inhaled beclomethasone for RSV bronchiolitis - a randomized placebo-controlled trial // Pediatr. Infect. Dis. J. 2014. Vol. 33, N 1. P. 19-23. DOI: https://doi.org/10.1097/01.inf.0000437807.83845.d6
75. Blanken M.O., Rovers M.M., Bont L. et al. Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 8. P. 782-783. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1211917
76. Beigelman A., Isaacson-Schmid M., Sajol G. et al. Randomized trial to evaluate azithromycin’s effects on serum and upper airway IL-8 levels and recurrent wheezing in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2015. Vol. 135, N 5. P. 1171-1178.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2014.10.001
77. Zomer-Kooijker K., van der Ent C.K., Ermers M.J. et al. Increased risk of wheeze and decreased lung function after respiratory syncytial virus infection // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 1. Article ID e87162. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0087162
78. Sigurs N., Gustafsson P.M., Bjarnason R. et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13 // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171, N 2. P. 137-141. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.200406-730OC
79. Sigurs N., Aljassim F., Kjellman B. et al. Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life // Thorax. Vol. 65, N 12. P. 1045-1052. DOI: https://doi.org/10.1136/thx.2009.121582
80. Кршеминская И.В., Кравчук Д.А., Овсянников Д.Ю. и др. Влияние иммунопрофилактики респираторно синцитиальной вирусной инфекции паливизумабом на развитие бронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазией // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 2. С. 63-68. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-2-63-68
81. Raita Y., Pérez-Losada M., Freishtat R.J. et al. Integrated omics endotyping of infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis and risk of childhood asthma // Nat. Commun. 2021. Vol. 12, N 1. P. 3601. DOI: https://doi.org/10.1038/s41467-021-23859-6

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)