Поддержание назального непрерывного положительного давления в дыхательных путях сразу после экстубации с целью предотвращения осложнений у недоношенных детей
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000143.pub2
Источник: Ho J.J., Kidman A.M., Chua B., Chang G., Fiander M., Davis P.G. Nasal continuous positive airway pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2024; 10 (10): CD000143.
PMID: 39392114;
PMCID: PMC11469772.
Недоношенные дети, экстубированные после инвазивной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку, подвержены риску развития дыхательной недостаточности, приводящей к реинтубации. Это может быть связано с апноэ, респираторным ацидозом или гипоксией. Традиционно недоношенных детей экстубировали в кислородные палатки или переводили на назальные канюли с низким потоком кислорода. Поддержка неинвазивным давлением может помочь улучшить показатели успешной экстубации у недоношенных детей за счет стабилизации верхних дыхательных путей, улучшения функции легких и уменьшения апноэ. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 1997 г. и последний раз обновленного в 2003 г.
Цели: определить, снижает ли назальное непрерывное положительное давление в дыхательных путях (НПДДП), применяемое сразу после экстубации недоношенных детей, частоту неудач экстубации и потребность в дополнительной респираторной поддержке без клинически значимых нежелательных явлений.
Методы поиска. Проведен поиск в CENTRAL, MEDLINE, EMBASE и реестрах исследований на 22 сентября 2023 г. с использованием пересмотренной стратегии. Поиск включал тезисы конференций, списки литературы исследований и соответствующие систематические обзоры.
Критерии включения. Подходящие исследования включали рандомизированное или квазирандомизированное распределение недоношенных новорожденных при экстубации. Сравнения включали НПДДП (доставляемое любым устройством и интерфейсом) с кислородной палаткой, экстубацией на дыхание комнатным воздухом или любой другой формой дополнительного кислорода при низком давлении. Авторы объединили сравниваемые методы под общим названием "отсутствие НПДДП".
Сбор и анализ данных. Два автора обзора независимо оценивали риск систематической ошибки и извлекали данные из включенных исследований. Если исследования были достаточно схожими, проводили метаанализ, рассчитывая относительные риски (ОР) с их 95%-ными доверительными интервалами (ДИ) для дихотомических данных. Для первичных исходов, показавших эффект, рассчитывали количество пациентов, которых необходимо лечить для достижения одного дополнительного благоприятного исхода (NNTB). Использовали подход GRADE для оценки достоверности доказательств для клинически важных исходов.
Основные результаты. В количественный синтез обновленного обзора включили 9 исследований (726 младенцев). 8 исследований были проведены в странах с высоким уровнем дохода в период с 1982 по 2005 г. Одно исследование было проведено в Чили, которое на момент проведения исследования было отнесено к странам с уровнем дохода выше среднего. Во всех исследованиях в контрольной группе использовалась кислородная палатка. Риск систематической ошибки был в целом низким. Вмешательство по своей сути исключало возможность ослепления в исследованиях. Следовательно, персонал отделения интенсивной терапии новорожденных был осведомлен о назначенной группе для каждого младенца, и авторы оценили все исследования как имеющие высокий риск систематической ошибки проведения. Авторы оценили риск систематической ошибки обнаружения как низкий в 7 исследованиях, так как первичные исходы определялись объективными критериями. НПДДП по сравнению с его отсутствием может снизить риск неудачи экстубации [ОР 0,62; 95% ДИ 0,51-0,76; разность рисков (РР) -0,17; 95% ДИ от -0,23 до -0,10; NNTB 6, 95% ДИ 4-10; I2=55%; 9 исследований, 726 младенцев; доказательства низкой достоверности] и эндотрахеальной реинтубации (ОР 0,79; 95% ДИ 0,64-0,98; РР -0,07; 95% ДИ от -0,14 до -0,01; NNTB 15; 95% ДИ 8-100; I2=65%; 9 исследований; 726 младенцев; доказательства очень низкой достоверности), хотя данные в пользу эндотрахеальной реинтубации очень неопределенны. НПДДП по сравнению с его отсутствием может практически не влиять на бронхолегочную дисплазию, но данные очень неопределенны (ОР 0,89; 95% ДИ 0,47-1,68; РР -0,03; 95% ДИ -0,22-0,15; 1 исследование, 92 младенца; доказательства очень низкой достоверности). Ни в одном исследовании не сообщалось об исходах, касающихся нервно-психического развития.
Заключение. НПДДП может быть более эффективным, чем его отсутствие, в предотвращении неудач экстубации у недоношенных детей, если применяется сразу после экстубации от инвазивной искусственной вентиляции легких. Неясно, может ли это снизить риск реинтубации или бронхолегочной дисплазии. Нет информации о долгосрочных исходах, касающихся нервно-психического развития. Несмотря на низкую достоверность доказательств эффективности НПДДП сразу после экстубации у недоношенных детей, дальнейшие исследования этого ставшего стандартной практикой вмешательства не требуются.
© 2024 The Cochrane Collaboration.
Инотропные препараты для профилактики синдрома низкого сердечного выброса и смертности у детей, перенесших операцию по поводу врожденного порока сердца: сетевой метаанализ
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013707.pub2
Источник: Burkhardt B.E., Hummel J., Rücker G., Stiller B. Inotropes for the prevention of low cardiac output syndrome and mortality for paediatric patients undergoing surgery for congenital heart disease: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2024; 11 (11): CD013707.
PMID: 39588800;
PMCID: PMC11590178.
Дети, перенесшие операцию по поводу врожденного порока сердца (ВПС), подвержены риску развития послеоперационного синдрома низкого сердечного выброса (СНСВ) и смертности. СНСВ развивается у 25% детей после кардиохирургических операций. Он проявляется снижением функции миокарда и увеличивает послеоперационную заболеваемость, продлевает искусственную вентиляцию легких и увеличивает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Фармакологическая профилактика включает использование инотропных препаратов, в том числе катехоламинов, ингибиторов фосфодиэстеразы III или сенсибилизаторов кальция, для усиления сократимости миокарда. Неясно, эффективны они в предотвращении СНСВ или смерти в этой уязвимой популяции.
Цели. 1. Оценить относительную пользу и вред инотропных препаратов для профилактики СНСВ и смертности у детей, перенесших операцию по поводу ВПС. 2. Составить клинически полезный рейтинг профилактических инотропных препаратов для профилактики СНСВ и смертности у детей, перенесших операцию по поводу ВПС, в соответствии с пользой и вредом.
Методы поиска. Проведен поиск в базах данных CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Web of Science и реестрах клинических исследований, последний раз в декабре 2023 г. и апреле 2024 г. Также проанализированы списки литературы выявленных исследований и обзорных статей, не применяя языковых ограничений.
Критерии включения. Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие инотропные препараты одного класса (катехоламины, ингибиторы фосфодиэстеразы III типа, сенсибилизаторы кальция) с другим (отдельно или в комбинации) или плацебо у детей (от рождения до 18 лет), перенесших операцию по поводу ВПС.
Сбор и анализ данных. Два автора обзора независимо друг от друга отбирали исследования, извлекали данные, оценивали риск систематической ошибки и оценивали достоверность доказательств с использованием структуры CINeMA. Был проведен сетевой и парный метаанализ случайных эффектов для сравнения относительной эффективности всех возможных пар лекарственных препаратов и плацебо. При невозможности метаанализа представляли описательные результаты. Проведено ранжирование профилактических препаратов в соответствии с их эффектами относительно друг друга. Первичными исходами были смертность от всех причин в течение 30 дней, время до смерти и частота СНСВ; вторичными исходами были продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), продолжительность пребывания в стационаре, продолжительность искусственной вентиляции легких, инотропный индекс, механическая поддержка кровообращения и нежелательные явления.
Основные результаты. Включено 13 исследований (937 участников). Все исследования, кроме двух многоцентровых, проводились в отдельных больницах третичного уровня. Участники включали детей от рождения до 14 лет, перенесших операцию по поводу различных типов ВПС с искусственным кровообращением. В 5 исследованиях сравнивали левосимендан с милриноном; в 2 - левосимендан с плацебо; в 2 - милринон с плацебо (в одном сравнивали две разные дозы); в одном - левосимендан с добутамином, в другом - милринон с добутамином. В 2 исследованиях использовались комбинации инотропных препаратов. Продолжительность исследований составляла от менее 1 до 5,3 года, с действиями в рамках наблюдения в основном во время пребывания в ОИТ или стационаре. Источники финансирования включали государственные органы и больничные отделения, а также производителей лекарственных препаратов. Авторы снижали достоверность доказательств при высоком риске систематической ошибки на уровне исследования или неточности на уровне сравнения. Первичные исходы. По сравнению с плацебо левосимендан, вероятно, приводит к значительному снижению смертности [отношение рисков (ОР) 0,57; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,15-2,13], а милринон, вероятно, не показал различий (ОР 0,97; 95% ДИ 0,11-8,49), тогда как для добутамина эффект не поддавался оценке; все доказательства умеренной достоверности (9 исследований, 557 участников, 14 событий). Риск СНСВ был значимо снижен при применении левосимендана (ОР 0,45; 95% ДИ 0,24-0,83; доказательства высокой достоверности), вероятно, значительно снижен при применении милринона (ОР 0,46; 95% ДИ 0,24-0,89; доказательства умеренной достоверности) и может быть снижен при применении низких доз милринона (ОР 0,7; 95% ДИ 0,39-1,28; доказательства низкой достоверности) по сравнению с плацебо (5 исследований, 513 участников, 85 событий). Вторичные исходы. Продолжительность пребывания в ОИТ может не отличаться при применении левосимендана [отношение средних (ОС) 1,12; 95% ДИ 0,77-1,63; доказательства низкой достоверности] и, вероятно, не отличается при применении милринона (ОС 1,13; 95% ДИ 0,75-1,69) или добутамина (ОС 1,11; 95% ДИ 0,66-1,86) по сравнению с плацебо (9 исследований, 577 участников); оба доказательства умеренной достоверности. Продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с плацебо, вероятно, не отличается при применении левосимендана (ОС 1,03; 95% ДИ 0,84-1,27) или милринона (ОС 1; 95% ДИ 0,78-1,3), но, видимо, снижается при применении добутамина (ОС 0,68; 95% ДИ 0,37-1,26); все доказательства умеренной достоверности (7 исследований, 297 участников). Продолжительность искусственной вентиляции легких, по сравнению с плацебо, вероятно, увеличивается при применении левосимендана (ОС 1,17; 95% ДИ 0,65-2,12) или милринона (ОС 1,25; 5% ДИ 0,67-2,36) и, наверное, не отличается при применении добутамина (ОС 1,04; 95% ДИ 0,45-2,38); все доказательства умеренной достоверности (9 исследований, 577 участников). Имеются доказательства умеренной достоверности, что риск нежелательных явлений, вероятно, увеличивается при применении левосимендана [отношение частот (IRR) 1,23; 95% ДИ 0,78-1,96] или добутамина (IRR 1,24; 95% ДИ 0,75-2,03), и доказательства низкой достоверности, что они могут увеличиваться при применении милринона (IRR 1,31; 95% ДИ 0,96-1,79) и уменьшаться при применении низких доз милринона (IRR 0,84; 95% ДИ 0,47-1,5) по сравнению с плацебо (8 исследований, 706 участников, 380 событий).
Заключение. Левосимендан, вероятно, приводит к значительному снижению смертности по сравнению с плацебо у детей, перенесших операцию по поводу врожденного порока сердца, тогда как милринон, видимо, не приводит к различиям, а эффект добутамина неизвестен. Риск синдрома низкого сердечного выброса (СНСВ) значительно снижается при применении левосимендана, наверное, значительно снижается при применении милринона и может быть снижен при применении низких доз милринона по сравнению с плацебо. Продолжительность пребывания в ОИТ может не отличаться при применении левосимендана и, вероятно, не отличается при применении милринона или добутамина по сравнению с плацебо. Продолжительность пребывания в стационаре, видимо, не отличается при применении левосимендана или милринона, но, вероятно, снижается при применении добутамина по сравнению с плацебо. Продолжительность искусственной вентиляции легких, видимо, увеличивается при применении левосимендана или милринона и, вероятно, не отличается при применении добутамина по сравнению с плацебо. Риск нежелательных явлений, может быть, увеличивается при применении левосимендана или добутамина и может увеличиваться при применении милринона и уменьшаться при применении низких доз милринона по сравнению с плацебо. Доказательства основаны на нескольких гетерогенных исследованиях с небольшим количеством пациентов и короткими периодами наблюдения. Необходимы дальнейшие исследования с большим количеством пациентов, подробным описанием сопутствующих вмешательств и максимально длительным периодом наблюдения.
© 2024 Авторы. Cochrane Database of Systematic Reviews.