Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина

Авторский коллектив:

Ионов Олег Вадимович (координатор проекта), г. Москва

Дегтярев Дмитрий Николаевич (научный редактор) г. Москва

Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург

Мостовой Алексей Валерьевич, г. Санкт-Петербург

Байбарина Елена Николаевна, г. Москва

Дегтярева Марина Васильевна, г. Москва

Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва

Антонов Альберт Григорьевич г. Москва

Рындин Андрей Юрьевич г. Москва

Киртбая Анна Ревазиевна, г. Москва

Ленюшкина Анна Алексеевна, г. Москва

Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург

Панкратов Леонид Геннадьевич, г. Санкт-Петербург

Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск

Аверин Андрей Петрович, г. Челябинск

Солдатова Ирина Геннадьевна, г. Москва

При участии:

Бабак Ольги Алексеевны (Москва)

Верещинского Андрея Мироновича (Нижневартовск)

Воронцовой Юлии Николаевны (Москва)

Горелика Константина Давидовича (Санкт-Петербург)

Ефимова Михаила Сергеевича (Москва)

Иванова Сергея Львовича (Санкт-Петербург)

Карповой Анны Львовны (Ярославль)

Любименко Вячеслава Андреевича (Санкт-Петербург)

Обельчак Елены Вадимовны (Балашиха)

Романенко Владислава Александровича (Челябинск)

Русанова Сергея Юрьевича (Екатеринбург)

Шведова Константина Станиславовича (Нижневартовск)

Эверстовой Татьяны Николаевны (Москва)

Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) более 15 лет назад. Учитывая быстрые темпы развития медицинской науки и техники в нашей стране и за рубежом, эти рекомендации периодически обновлялись.

Основные подходы к первичной реанимации новорожденных, включая детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), изложены в методическом письме Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204, носящем рекомендательный характер. Однако к настоящему времени усовершенствовался ряд технологий оказания помощи недоношенным, позволяющих улучшить качество выхаживания пациентов с РДС, что диктует необходимость пересмотра методического письма Минздрава.

Переход на новые медицинские критерии рождения, утвержденные приказом Минздравом России от 27.12.2011 № 1687н, определил необходимость пересмотра действующих на тот момент методических рекомендаций РАСПМ по ведению новорожденных с РДС.

В 2013 г. проект обновленных методических рекомендаций "Ведение новорожденных с респираторным дистресссиндромом" был подготовлен и представлен на открытое обсуждение в рамках ХI Всемирного конгресса специалистов перинатальной медицины (июнь 2013), VIII Ежегодного конгресса Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, V Всероссийского образовательного конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (ноябрь 2013 г.). Проект методических рекомендаций также прошел обсуждения на Совещаниях главных специалистов-неонатологов субъектов Российской Федерации в 2013 г. (Санкт-Петербург) и 2014 г. (Москва).

1. Определение

Синдром дыхательных расстройств, или респираторный дистресс-синдром (РДС), новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. В соответствии с МКБ-10 эта нозология имеет код P22.0.

РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.

Основными причинами развития РДС у новорожденных являются: 1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани;

2) врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной.

2. Пренатальная профилактика

Лечение новорожденных с РДС, особенно с ОНМТ и ЭНМТ, требует высокой квалификации специалистов и соответствующего уровня технического оснащения. В связи с этим при угрозе преждевременных родов беременных следует транспортировать в акушерские стационары II-III уровня, где имеются отделения реанимации новорожденных. При угрозе преждевременных родов на 32-й нед гестации и менее транспортировка беременных должна осуществляться в стационар III уровня (в перинатальный центр) (С). В областях, где перинатальные центры находятся на удаленном расстоянии, и транспортировка женщин в учреждения III уровня затруднена, следует организовать современные условия для выхаживания недоношенных новорожденных в тех лечебных учреждениях, где происходят преждевременные роды.

Беременным женщинам на сроке гестации 23-34 нед при угрозе преждевременных родов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как ВЖК и НЭК (А).

Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС:

· бетаметазон - 12 мг внутримышечно через 24 ч, всего 2 дозы на курс;

· дексаметазон - 6 мг внутримышечно через 12 ч, всего 4 дозы на курс.

Максимальный эффект терапии стероидами развивается спустя 24 ч и продолжается неделю. К концу 2-й недели эффект от терапии стероидами значительно снижается.

Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан спустя 2-3 нед после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 нед (А).

Целесообразно также назначение кортикостероидной терапии женщинам при сроке гестации 35-36 нед в случае запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов женщинам этой категории не влияет на исходы у новорожденных, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорожденных (В).

При угрозе преждевременных родов на ранних сроках целесообразно использовать коротким курсом токолитики для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центр, а также для завершения полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта (В). Преждевременное излитие околоплодных вод не является противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов.

Антибактериальная терапия показана женщинам при преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременном излитии околоплодных вод), поскольку снижает риск наступления преждевременных родов (А). Однако следует избегать назначения амоксициллина/клавулоната в связи с повышенным риском развития у недоношенных НЭК. Следует также избегать широкого назначения цефалоспоринов III поколения в связи с выраженным их влиянием на формирование полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре (С).

Назначение сульфата магния (магнезии) женщинам при угрозе преждевременных родов снижает частоту развития детского церебрального паралича.

При наличии в анамнезе у женщины преждевременных родов, а также при короткой шейке матки у беременных, следует рассмотреть вопрос о назначении прогестерона, поскольку последний снижает риск наступления преждевременных родов.

3. Диагностика рдс

Факторы риска

Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:

1) развитие дыхательных расстройств у сибсов;

2) сахарный диабет у матери;

3) тяжелая форма гемолитической болезни плода;

4) преждевременная отслойка плаценты;

5) преждевременные роды;

6) мужской пол плода при преждевременных родах;

7) кесарево сечение до начала родовой деятельности;

8) асфиксия плода и новорожденного.

Клиническая картина

· Одышка, возникающая в первые минуты и первые часы жизни.

· Экспираторные шумы ("стонущее дыхание"), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе.

· Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание "трубача").

· Цианоз при дыхании воздухом.

· Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации.

· Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств

Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунс (Downes) у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для изменения тактики лечения.

Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания - от небольшого уменьшения пневматизации до "белых легких". Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при врожденном сепсисе, врожденной пневмонии.

Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни показано всем новорожденным с дыхательными нарушениями.

Лабораторные исследования

Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:

· Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса.

· Определение уровня С-реактивного белка в крови.

· Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 ч).

· При проведении дифференциального диагноза с тяжелым течением врожденного сепсиса у пациентов, нуждающихся в жестких режимах инвазивной искусственной вентиляции легких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня прокальцитонина в крови.

Определение уровня С-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 ч, если в первые сутки жизни ребенка диагноз РДС выставить затруднительно.

РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического посева крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями:

· Транзиторное тахипное новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.

В отличие от РДС при транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерно усиление бронхососудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях и/или плевральных синусах.

· Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония. Начало заболевания может протекать клинически идентично РДС. Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 ч жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких врожденный сепсис/ пневмония неотличимы от РДС. Однако, если процесс в легких очаговый (инфильтративные тени), то это признак характерен для инфекционного процесса и не характерен для РДС.

· Синдром мекониальной аспирации. Заболевание характерно для доношенных и переношенных новорожденных. Наличие мекониальных вод, доношенность/переношенность, наличие дыхательных нарушений с рождения, их прогрессирование, отсутствие лабораторных признаков инфекции, а так же характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, возможны пневмомедиастинум и пневоторакс) говорит в пользу диагноза "синдром мекониальной аспирации".

· Синдром утечки воздуха, пневмоторакс. Диагноз ставится на основании характерной рентгенологической картины в легких.

· Персистирующая легочная гипертензия новорожденных. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для РДС изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки легочной гипертензии.

· Аплазия/гипоплазия легких. Диагноз, как правило, ставится пренатально. Постнатально диагноз выставляется на основании характерной рентгенологической картины в легких. Для уточнения диагноза возможно проведение компьютерной томографии легких.

· Врожденная диафрагмальная грыжа. Рентгенологические признаки транслокации органов брюшной полости в грудную свидетельствует в пользу диагноза "врожденная диафрагмальная грыжа".

4. Особенности оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным из группы высокого риска по развитию РДС в родильном зале

Для повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику и лечение РДС родильные залы и отделения новорожденных любого акушерского стационара, где происходят преждевременные роды необходимо оборудовать по следующему списку:

1. Источник медицинского воздуха (компрессор, баллон, центральный компрессор) и кислорода (кислородный концентратор, баллон, центральная кислородная станция).

2. При отсутствии центральной разводки медицинского воздуха в родильном зале использование механических и ручных аппаратов ИВЛ с Т-коннектором со встроенным воздушным компрессором или турбиной.

3. Кислородный смеситель, позволяющий регулировать кислород в диапазоне от 21 до 100% с точностью не менее 5%.

4. Саморасправляющийся дыхательный мешок с возможностью подключения манометра и установки клапана положительного давления в конце выдоха.

5. Клапан для установки положительного давления на выдохе для дыхательного мешка.

6. Манометр, градуированный от 0 до 50 см вод. ст. для измерения давления в дыхательных путях во время проведения ИВЛ.

7. Аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором

8. Стерильный пакет или одноразовую пленку для предупреждения тепловых потерь у детей с ЭНМТ в процессе реанимационных мероприятий.

9. Пульсоксиметр.

10. Препараты натурального сурфактанта.

11. Шприцевой дозатор.

12. Индикатор СО2 в выдыхаемом воздухе для быстрой верификации положения интубационной трубки.

13. Транспортный инкубатор для транспортировки новорожденных из родового зала в палату интенсивной терапии, оборудованный аппаратом ИВЛ/СРАР.

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных

Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей.

При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28 °С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 с жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному.

Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей c массой тела более 1000 г (срок гестации 28 нед и более) и у детей с массой тела менее 1000 г (срок гестации менее 28 нед).

У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 нед и более, так же как и у доношенных новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожи и обертывание в теплые сухие пеленки. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета) (А).

Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале

Техника использования пластикового пакета или пленки требует соблюдения общих принципов:

· Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.

· Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится.

· Туловище ребенка полностью помещается в пакет (оборачивается в пленку) сразу после рождения. При использовании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.

· Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).

· Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с минимальным нарушением целостности пакета (пленки).

· Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пакете (пленке).

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н) отсроченное пережатие пуповины в Российской Федерации должно проводиться в пределах от 30 до 120 с. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 с после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ И ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты НЭК, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях (А).

Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами.

1. При родах через естественные родовые пути, новорожденный выкладывается на живот матери или на теплые пеленки рядом с матерью. Врачами оценивается наличие признаков живорожденности. При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами), проводится отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки.

2. При родоразрешении путем операции Кесарево сечение, первыми принимают решение акушерыгинекологи, которые оценивают состояние женщины, ситуацию в операционной ране, наличие или отсутствие кровотечения. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укладывается в специально подогретую стерильную пеленку в ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь.

Временем рождения в данной ситуации является полное отделение ребенка от матери, следовательно, Апгар таймер включается в момент пересечения пуповины.

Методы респираторной терапии (стабилизация дыхания)

Неинвазивная респираторная терапия в родильном зале

Исследования последних лет продиктовали изменения в подходах к респираторной терапии, проводимой в родильном зале, в особенности у детей с ЭНМТ. Если в прошлые годы рекомендовалось начинать стартовую респираторную терапию с неинвазивной ИВЛ (маской), а метод СРАР использовать уже после стабилизации сердечной деятельности и дыхания, то в настоящее время у недоношенных более предпочтительной считается стартовая терапия методом СРАР с предшествующим продленным раздуванием легких. Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации состояния глубоконедоношенного ребенка, как при спонтанном дыхании, так и на ИВЛ. Постоянное положительное давление в дыхательных путях способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. Исследования последних лет показали эффективность так называемого "продленного раздувания легких" в качестве старта респираторной терапии у недоношенных новорожденных. Маневр "продленного раздувания" представляет собой удлиненный искусственный вдох. Его следует проводить по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или при дыхании типа gasping с давлением 20-25 см вод. ст. в течении 15-20 с (В). При этом у недоношенных детей эффективно формируется остаточная емкость легких. Этот прием выполняется однократно. Маневр можно выполнить с помощью ручного аппарата с Т-коннектором или автоматического аппарата ИВЛ, обладающим возможностью удерживать необходимое давление на вдохе 15-20 с. Невозможно выполнить продленное раздувание легких с помощью дыхательного мешка.

Если ребенок с рождения кричит, активно дышит, то продленное раздувание проводить не следует. В этом случае детям, родившимся на сроке гестации 32 нед и менее, следует респираторную терапию начинать методом СРАР с давлением 5-6 см вод. ст. Недоношенным, родившимся на сроке гестации более 32 нед, СРАР следует проводить при наличии дыхательных нарушений (A).

Техника выполнения продленного раздувания легких

Ребенок укладывается в положение для проведения ИВЛ маской на спину или на правый бок. Следует наложить маску на лицо ребенка в соответствии с общими правилами использования дыхательной маски у новорожденных детей, либо ввести в правый носовой ход назофарингеальную канюлю или интубационную трубку, заблокировав пальцем левой руки противоположную ноздрю и одновременно поддерживая закрытым рот ребенка.

Если используется ручной аппарат ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давление на вдохе 20-25 см вод. ст. на 15-20 с. Необходимо убедиться, что стрелка манометра на всем протяжении манипуляции указывает на 20-25 см вод. ст., что говорит о герметичности контура и правильности выполнения действий. Если используется автоматический аппарат ИВЛ, оснащенный кнопкой задержки вдоха, то следует производить нажатие этой кнопки в течение 20 с.

Обязательным условием выполнения данного маневра является регистрация показателей ЧСС и SрO2 методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность маневра и прогнозировать дальнейшие действия. Дальнейшая традиционная тактика, описанная в методическом письме Минздрава России, предусматривает начало ИВЛ маской при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и/или сохраняющейся брадикардии с последующим переходом на СРАР при восстановлении дыхания/ЧСС или к интубации при отсутствии дыхания и/или сохраняющейся брадикардии.

В то же время по завершении продленного раздувания легких может быть рекомендована иная, чем в методическом письме, последовательность действий, представленная на рис. 1.

Указанная выше последовательность действий предусматривает более толерантный подход при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и наличии брадикардии. Такой подход приводит к меньшей потребности в проведении инвазивной ИВЛ у недоношенных, что в свою очередь ведет к меньшему использованию сурфактантной терапии и меньшей вероятности развития осложнений, связанных с ИВЛ (С). У новорожденных гестационного возраста более 32 нед стартовая респираторная терапия базируется на тех же принципах, что и обозначены в схеме. Однако целесообразно использовать меньшее давление (6-8 см вод. ст.) при проведении СРАР детям старшего гестационного возраста в связи с более зрелым морфофункциональным состоянием легких у этой категории недоношенных новорожденных.

Представленная на схеме последовательность действий заключается в следующем.

После завершения продленного раздувания легких следует перейти к респираторной терапии методом СРАР в течении 10 с с последующей оценкой ЧСС.

Если у ребенка по истечении 30 с начальной респираторной терапии показатели ЧСС более 100 ударов в минуту, то следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР с давлением 6-12 см вод. ст. (в зависимости от гестационного возраста) при наличии самостоятельного дыхания и с давлением 12 см вод. ст. при отсутствии самостоятельного дыхания. Если в течении 5 мин самостоятельное дыхание не восстановилось, следует начать ИВЛ маской с PIP 20-22 см вод. ст., РЕЕР 5-6 см вод. ст., временем вдоха 0,5 с и частотой 60 в минуту. При отсутствии эффекта от ИВЛ маской - появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.

Если у ребенка отмечается брадикардия ЧСС 60-100 спустя 20 с продленного раздувания и 10 с СРАР, следует продолжить СРАР с давлением 12 см вод. ст. и каждые 30 с оценивать ЧСС. При сохранении ЧСС 60-100 и при отсутствии динамики нарастания ЧСС, необходимо начать ИВЛ маской. Сохраняющаяся брадикардия и отсутствие тенденции к увеличению ЧСС на фоне ИВЛ маской в течение 30 с является показанием к интубации и продолжению ИВЛ через интубационную трубку.

При проведении неинвазивной респираторной терапии недоношенным в родильном зале необходимо введение в желудок зонда для декомпрессии на 3-5 мин.

Критериями неэффективности СРАР (помимо брадикардии) как стартового метода респираторной поддержки можно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 мин жизни на фоне СРАР: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации (FiO2>0,5). Эти клинические признаки свидетельствуют о тяжелом течении респираторного заболевания у недоношенного, что требует введения экзогенного сурфактанта.

СРАР в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛ при наличии функции СРАР, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, различными системами СРАР. Методика СРАР может проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве назофарингеальной) биназальных канюль. На этапе родильного зала метод СРАР существенного значения не имеет.

Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:

с атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки;

· с диагностированным пневмотораксом;

· с врожденной диафрагмальной грыжей;

· с врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (анэнцефалия и т.п.);

· с кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов).

Особенности проведения ИВЛ в родильном зале у недоношенных

ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном (более 5 мин) отсутствии самостоятельного дыхания.

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоко недоношенных новорожденных являются:

· контроль давления в дыхательных путях;

· обязательное поддержание Реер +4-6 см вод. ст.;

· возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100%;

· непрерывныймониторинг ЧСС и SрO2.

Стартовые параметры ИВЛ: PIP - 20-22 см вод.ст., РEEP - 5 см вод.ст., частота 40-60 вдохов в мин.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин.

Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с ЭНМТ с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волюмтравмы.

Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.

Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии или колориметрического метода индикации СО2 в выдыхаемом воздухе позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

Оксигенотерапия и пульсоксиметрия у недоношенных новорожденных в родильном зале

"Золотым стандартом" мониторинга в родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи недоношенным новорожденным является мониторинг показателей ЧСС и SрO2 методом пульсоксиметрии.

Регистрация ЧСС и SaO2 методом пульсоксиметрии начинается с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка ("предуктально") при проведении начальных мероприятий.

Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

· непрерывный мониторинг ЧСС начиная с первых минут жизни;

· предупреждение гипероксии (SpO2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород);

· предупреждение гипоксии (SрO2 не менее 80% к 5-й минуте и не менее 85% к 10-й минуте жизни).

Стартовую респираторную терапии у детей, родившихся на сроке гестации 28 нед и менее, следует осуществлять с FiO2 0,3. Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.

Начиная с конца 1-й минуты следует ориентироваться на показатели пульсоксиметра (табл. 1) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода.

При нахождении показателей ребенка за пределами указанных значений, следует изменять (увеличивать/ уменьшать) концентрацию дополнительного О2 ступенчато на 10-20% каждую последующую минуту до достижения целевых показателей.

Исключение составляют дети, требующие непрямого массажа сердца на фоне проведения ИВЛ. В этих случаях одновременно с началом непрямого массажа сердца концентрацию О2 следует увеличить до 100%.

Правила транспортировки из родильного зала на пост интенсивной терапии

· Транспортировку недоношенных новорожденных из родильного зала в отделение интенсивной терапии следует осуществлять в транспортном инкубаторе. В акушерских стационарах, где регулярно осуществляются преждевременные роды, но конструкция здания не позволяет использовать транспортный инкубатор, следует предусмотреть и организовать инженерные конструкции, позволяющие использовать транспортный инкубатор (использование грузового лифта, прокладка рельс для инкубатора в труднопроходимых метах и пр.) Проведение респираторной терапии у недоношенных при транспортировке следует осуществлять транспортным аппаратом ИВЛ/СРАР под контролем пульсоксиметрии.

· Дети с ЭНМТ должны транспортироваться в пластиковой пленке/пакете

· Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ осуществляется не менее чем 2 медицинскими работниками.

· На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет (пленку), в который помещен ребенок с ЭНМТ, максимально закрытым.

· Особое внимание следует уделять непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха во время транспортировки.

· Транспортировку детей на СРАР удобнее осуществлять с использованием назофарингеальной трубки (интубационной трубки, используемой в качестве назофарингеальной).

Сурфактантная терапия

Проведенные в последние годы исследования демонстрируют отсутствие преимуществ профилактического введения сурфактанта недоношенным с ЭНМТ при условии наличия полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами, а так же при условии использования СРАР в качестве стартового метода респираторной терапии в родильном зале. Однако авторы Европейского консенсусного протокола ведения детей с респираторным дистресс синдромом пересмотра 2013 г. обращают внимание, что "необходимо иметь в виду, что в исследования, где были показаны преимущества стабилизации на СРАР и лечебного введения сурфактанта в сравнении с профилактическим, пациенты включались еще до рождения, им были созданы особые условия, и частота антенатальной профилактики РДС у них была крайне высока. Поэтому эти результаты нельзя экстраполировать на всю популяцию детей с ЭНМТ без учета специфики условий конкретных медицинских учреждений" (Neonatology, 2013. - 103. - Р. 357.

Таким образом, введение сурфактанта может быть рекомендовано:

1. Профилактически в первые 20 мин жизни всем детям, родившимся на сроке гестации 26 нед и менее, при отсутствии у них полного курса антенатальной профилактики стероидами и/или невозможности проведения неинвазивной респираторной терапии в родильном зале (А). Расширение показаний для профилактического введения сурфактанта может быть регламентировано локальным протоколом с учетом условий конкретного акушерского стационара.

2. Всем детям гестационного возраста ≤30 нед, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 мин жизни (А).

3. Недоношенным детям гестационного возраста >30 нед, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiO2>0,3-04. Наиболее эффективное время введения - первые 2 ч жизни.

4. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiO2 0,5 и более для достижения SpO2 85% к 10-й минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений и улучшения оксигенации в последующие 10-15 мин. К 20-25-й минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на СРАР (D).

Детям, родившимся на сроке гестации ≤ 28 нед, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен неинвазивным методом. Детям, большего гестационного возраста, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен традиционным методом (В) 5. В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤35 нед, на респираторной терапии методом СРАР/ неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман >3 баллов в первые 3-6 ч жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов <1000 г и до 0,4 у детей >1000 г (В).

Повторное введение показано:

1. Детям гестационного возраста ≤ 35 нед на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательных нарушений (FiO2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей >1000 г) в первые сутки жизни.

2. Детям гестационного возраста ≤ 35 нед на ИВЛ, уже получившим первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров вентиляции (МАР до 7 см вод. ст. и FiO2 до 0,3 у пациентов <1000 г и до 0,4 у детей >1000 г) в первые сутки жизни. Повторное введение следует проводить только после Rg органов грудной клетки.Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжелым РДС (А).

Интервалы между введениями 6 ч, однако интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiO2 до 0,4.

Противопоказания:

· Профузное легочное кровотечение (можно вводить после купирования при наличии показаний).

· Пневмоторакс.

Методы введения сурфактанта

В родильном зале могут использоваться 2 основных метода введения: традиционный (через интубационную трубку) и неинвазивный или малоинвазивный.

Сурфактант можно вводить через интубационную трубку с боковым портом или при помощи катетера, введенного в обычную однопросветную интубационную трубку. Ребенок укладывается строго горизонтально на спину. Под контролем прямой ларингоскопии проводится интубация трахеи. Необходимо проконтролировать симметричность аускультативной картины и отметку длины интубационной трубки у угла рта ребенка (в зависимости от предполагаемой массы тела). Через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИВЛ) ввести сурфактант быстро, болюсно. При использовании техники введения при помощи катетера необходимо измерить длину интубационной трубки, отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5-1 см короче длины ЭТТ, проверить глубину расположения ЭТТ выше бифуркации трахеи. Ввести сурфактант через катетер быстро болюсно. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких. У детей массой тела менее 750 г допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1-2 мин. Под контролем SрO2 следует снизить параметры ИВЛ, в первую очередь давление на вдохе. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств легких после введения сурфактанта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипероксический пик и венлитятор-ассоциированное повреждение легких. В первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) - концентрацию дополнительного кислорода до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO2 91-95%. Экстубация как правило проводится после транспортировки пациента в ОРИТН при отсутствии противопоказаний.

Неинвазивный метод введения сурфактанта может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке гестации 28 нед и менее (В). Этот метод позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ у глубоко недоношенных и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение легких. Использование нового метода введения сурфактанта рекомендуется после отработки навыка на манекене.

Неинвазивный метод проводится на фоне самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом СРАР. В положении ребенка на спине или на боку на фоне СРАР (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Magill для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO2 следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 мин, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO2 и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СРАР. При регистрации апное, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СРАР или неинвазивную ИВЛ.

В отделении реанимации новорожденных детям на СРАР при наличии показаний к введению сурфактанта рекомендуется введение сурфактанта методом INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate). Метод заключается в интубации пациента под контролем прямой ларингоскопии, верификации положения интубационной трубки, быстром болюсном введении сурфактанта с последующей быстрой экстубации и переводе ребенка на неинвазивную респираторную поддержку. Метод INSURE может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке более 28 недель (В).

Препараты сурфактанта и дозы

Препараты сурфактанта не одинаковы по своей эффективности. Режим дозирования влияет на исходы лечения. Рекомендуемая стартовая дозировка порактанта альфа составляет 200мг/кг. Данная дозировка является более эффективной, чем 100 мг/кг и приводит к наилучшим результатам лечения недоношенных с РДС (А). Повторная доза порактанта альфа рекомендуется не менее 100мг/кг. По результатам метаанализа использование порактанта альфа в стартовой дозе 200мг/кг приводит к значительному снижению уровня смертности и уменьшению потребности в повторном введении при лечении недоношенных с РДС в сравнении с дозой 100 мг/кг порактанта альфа и в сравнении с бычим сурфактантом (Берактантом) (Singh 2011).

Рекомендуемая производителем дозировка бовактанта составляет 50 мг/кг. Однако проведенные исследования продемонстрировали снижение частоты интестициальной эмфиземы у недоношенных с РДС вдвое при использовании 100 мг/кг бовактанта в сравнении с 50 мг/кг (Gortner et al). Эффективность дозировки 200 мг/кг бовактанта не изучалось. Использование такой дозировки проблематично из-за большого объема приготовленного раствора.

Рекомендуемая производителем доза сурфактанта БЛ составляет 50-75 мг/кг. Препарат не пригоден для профилактического применения у детей с ЭНМТ. Крупные конролируемые рандомизируемые сравнительные исследования, посвященные эффективности препарата сурфактант БЛ отсутствуют. В связи с этим эффективность препарата сурфактанта БЛ при лечении недоношенных с РДС остается на сегодняшний день малоизученной.

Порактант альфа является препаратом с наибольшей концентрацией фосфолипидов в 1 мл раствора.

5. Основные методы респираторной терапии РДСН новорожденных

Задачи респираторной терапии у новорожденных с РДС:

1. Поддержать удовлетворительный газовый состава крови и кислотно-основное состояние РаО2 на уровне 50- 70 мм рт. ст., SpO2 - 91-95% (В), РаСО2 - 45-60 мм рт. ст., рН - 7,22-7,4.

2. Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.

3. Не повреждать при этом легкие.

Применение CPAP и неинвазивной ИВЛ в терапии РДС новорожденных

В качестве оптимального стартового метода неинвазивной ресираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. Использование неинвазивной ИВЛ после экстубации в сравнении с СРАР, а так же после введения сурфактанта приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоты апноэ (В).

Неинвазивная назальная ИВЛ имеет преимущество перед СРАР в качестве стартовой респираторной терапии у недоношенных с очень и экстремально низкой массой тела.

Показания:

· В качестве стартовой респираторная терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта без интубации.

· В качестве респираторной терапии у недоношенных после экстубации (в том числе и после метода INSURE).

· Апноэ, резистентные к терапии СРАР и кофеином, Нарастание дыхательных нарушений до 3 и более баллов по шкале Сильвермана и/или увеличение потребности в Fio2>0,4 у недоношенных на СРАР.

Противопоказания:

Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха, срок гестации более 35 нед.

Стартовые параметры:

· Pip 8-10 см вод.ст.;

· Peep 5-6 см вод.ст.;

· частота 20-30 в мин;

· время вдоха 0,7-1,0 с.

Снижение параметров:

При использовании неинвазивной ИВЛ для терапии апноэ производится снижение частоты искусственных вдохов.

При использовании неинвазивной ИВЛ для коррекции дыхательных нарушений производится снижение Pip.

И в том и в другом случае осуществляется перевод с неинвазивной ИВЛ на СРАР с дальнейшим переводом на дыхание без респираторной поддержки.

Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:

· PaCO2>60 мм рт.ст.;

· FiО2>0,4;

· оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов;

· апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа;

· синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.

При отсутствии аппарата неинвазивной ИВЛ в качестве стартового метода неинвазивной респираторной поддержки предпочтение отдается методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли. У глубоко недоношенных новорожденных использование устройств СРАР с вариабельным потоком имеет некоторое преимущество перед системами с постоянным потоком, как обеспечивающие наименьшую работу дыхания у таких пациентов. Канюли для проведения СРАР должны быть максимально широкие и короткие (А). Респираторная поддержка методом СРАР у детей с ЭНМТ осуществляется на основании алгоритма, представленного ниже.

Определение и принцип действия. СРАР - continuouspositive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спаданию альвеол и развитию ателектазов. Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.

Может являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорожденных с сохраненным спонтанным дыханием

Показания у новорожденных с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального CPAP:

· профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 нед и менее;

· оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей гестационного возраста старше 32 нед с самостоятельным дыханием.

К противопоказаниям относят:

Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.

Осложнения СРАР:

1. Синдром утечки воздуха.

Профилактикой этого осложнения является как своевременное снижение давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента; своевременный переход на ИВЛ при ужесточении параметров СРАР.

2. Баротравма пищевода и желудка.

Редко встречающееся осложнение, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом позволяет предотвратить данное осложнение.

3. Некроз и пролежни носовой перегородки.

При правильном наложении назальных канюль и правильном уходе это осложнение встречается крайне редко.

Практические советы по уходу за ребенком на CPAP и на неинвазивной ИВЛ:

1. Необходимо использовать носовые канюли соответствующего размера для предотвращения потери положительного давления.

2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок

3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади - наперед, чтобы было удобнее усиливать или ослаблять крепление

4. У детей массой тела менее 1000 г между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).

5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они не должны давить на носовую перегородку ребенка.

6. В процессе лечения иногда приходится переходить на канюли большего размера в связи с увеличением диаметра наружных носовых ходов и невозможностью поддерживать в контуре устойчивое давление.

7. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, нужно по 0,3 мл раствора хлорида натрия 0,9% влить в каждую ноздрю и санировать через рот. (Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли раствора хлорида натрия 0,9% в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.) 8. Температура увлажнителя устанавливается 37 °С.

9. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.

10. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.

11. Носовые канюли следует менять ежедневно.

12. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.

В качестве простого, но эффективного метода неинвазивной респираторной поддержки, который может являться альтернативой СРАР у недоношенных с легким и среднетяжелым течением РДС, используется респираторная терапия с помощью высокопоточных назальных канюль. Это устройство представляет из себя контур с назальными канюлями, флоуметром, увлажнителем, баней и блендером. Устройство создает постоянное положительное давление в дыхательных путях за счет высокого потока газовой смеси. Обычно устанавливается скорость потока 2-4 л/мин детям с ЭНМТ и 4-6 л/мин детям с большей массой тела. Минусом такой системы является с одной стороны риск высокого непреднамеренного реер (при потоке более 2 л/мин), а с другой - невозможность измерить давление в дыхательных путях у ребенка. В настоящий момент проводятся исследования по уточнению эффективности и безопасности этого метода у недоношенных с РДС.

Традиционная ИВЛ

Задачи традиционной ИВЛ:

· протезировать функцию внешнего дыхания;

· обеспечить удовлетворительную оксигенацию и вентиляцию;

· не повреждать при этом легкие.

Показание для традиционной ИВЛ:

· Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей на неинвазивной ИВЛ/СРАР.

· Потребность в высоких концентрациях кислорода у новорожденных на СРАР/неинвазивной ИВЛ (FiO2 > 0,4).

· Шок, выраженные генерализованные судороги, частые апноэ на неинвазивной респираторной терапии, легочное кровотечение.

Проведение ИВЛ у недоношенных с РДС основано на концепции минимальной инвазивности, включающей 2 положения: первое - использование стратегии "защиты легких", а второе - по возможности быстрый перевод на неинвазивную респираторную терапию. Стратегия "защиты легких" заключается в поддержании альвеол в расправленном состоянии на всем протяжении дыхательной терапии. С этой целью устанавливается Реер 4-5 см вод. ст. Второй принцип стратегии "защиты легких" заключается в дотации минимально достаточного дыхательного объема, что предотвращает волютравму. Для этого следует подбирать пиковое давление под контролем дыхательного объема. Для корректной оценки используется дыхательный объем выдоха, так как именно он участвует в газообмене. Пиковое давление у недоношенных новорожденных с РДС подбирается таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был 4-6 мл/кг.

После установки дыхательного контура и калибровки аппарата ИВЛ следует выбрать режим вентиляции.

У недоношенных новорожденных, у которых сохранено самостоятельное дыхание, предпочтительно использовать триггерную ИВЛ, в частности, режим assist/control. В этом режиме каждый вдох будет поддерживаться респиратором. Если самостоятельное дыхание отсутствует, то режим А/С автоматически становится режимом принудительной вентиляции - IMV при установке определенной аппаратной частоты дыхания.

В редких случаях режим А/С может оказываться избыточным для ребенка, когда несмотря на все попытки оптимизировать параметры, ребенок имеет стойкую гипокапнию в связи тахипноэ. В этом случае можно перевести ребенка в режим SIMV и установить желаемую частоту респиратора. У новорожденных, родившихся на 35 неделе гестации и более целесообразно использовать режим принудительной вентиляции в остром периоде (IMV) или SIMV, если тахипноэ не выражено.

Имеются данные о преимуществе использования режимов ИВЛ с контролем по объему в сравнении с более распространенными методами ИВЛ с контролем по давлению (B). После того как режимы выбраны, до подключения ребенка к аппарату устанавливаются стартовые параметры ИВЛ.

Стартовые параметры ИВ Л у маловесных пациентов:

· FiO2 - 0,3-0,4 (обычно на 5-10% больше чем при СРАР);

· Тin - 0,3-0,4 с;

· РееР- +4-5 см вод. ст.;

· ЧД - В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом. Аппаратная частота устанавливается 30-35 и является лишь страховкой на случай апноэ у пациента. В режиме SIMV и IMV устанавливается частота физиологическая - 40-60 в минуту. PIP обычно устанавливается в диапазоне 14-20 см вод. ст.

· Поток - 5-7 л/минуту при использовании режимаpressure limited. В режиме pressure control поток устанавливается автоматически.

После подключения ребенка к аппарату ИВ л проводится оптимизация параметров:

FiO2 устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91-95%. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора FiO2 в зависимости от уровня сатурации у пациента ее целесообразно использовать для профилактики гипоксических и гипероксических пиков, что в свою очередь является профилактикой бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных, а так же структурных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга.

Время вдоха является динамическим параметром. Время вдоха зависит от заболевания, его фазы, от частоты дыхания самого пациента и некоторых других факторов, поэтому при использовании привычной таймциклической вентиляции время вдоха желательно устанавливать под контролем графического мониторинга кривой потока (см. рис. 4).

Устанавливать время вдоха следует так, чтобы на кривой потока выдох являлся бы продолжением вдоха. Не должно быть паузы вдоха в виде задержки кривой на изолинии, и в то же время выдох не должен начинаться раньше, чем закончится вдох. При использовании вентиляции, цикличной по потоку время вдоха будет опре - деляться самим пациентом в случае наличия у ребенка самостоятельного дыхания. Такой подход имеет некоторое преимущество, так как позволяет глубоко недоношенному пациенту самому определять комфортное время вдоха. В этом случае время вдоха будет варьировать в зависимости от частоты дыхания пациента, его инспираторной активности. Вентиляция, цикличная по потоку, может использоваться в ситуациях, когда у ребенка присутствует самостоятельное дыхание, нет выраженной экссудации мокроты и отсутствует склонность к ателектазированию.

При проведении вентиляции, цикличной по потоку, необходимо мониторировать фактическое время вдоха пациента. В случае формирования неадекватно короткого временя вдоха, такой пациент должен быть переведен в режим тайм-циклической ИВЛ и вентилироваться с заданным, фиксированным временем вдоха.

Подбор Pip проводится таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был в диапазоне 4-6 мл/кг. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора пикового давления в зависимости от дыхательного объема пациента, ее целесообразно использовать у тяжело больных пациентов с целью профилактики ИВЛ ассоциированного повреждения легких.

Синхронизация ребенка с аппаратом ИВЛ

Рутинная медикаментозная синхронизация с респиратором приводит к худшим неврологическим исходам (В). В этой связи необходимо стараться синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ адекватным подбором параметров. Подавляющее большинство пациентов с экстремально и очень низкой массой тела при правильно проводимой искусственной вентиляции не требуют медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ. Как правило, новорожденный форсированно дышит или "борется" с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Как известно, минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема на частоту. Таким образом, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объем (Piр), в случае если последний не превышает 6 мл/кг. Выраженный метаболический ацидоз также может являться причиной форсированного дыхания, что требует коррекции ацидоза, а не седации пациента. Исключением могут являться структурные церебральные повреждения, при которых одышка имеет центральный генез. Если регулировкой параметров не удается синхронизировать ребенка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты - морфин, фентанил, диазепам в стандартных дозах.

Регулировка параметров ИВЛ

Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объема (Vt). Следует поддерживать Vt в пределах 4-6 мл/кг, увеличивая или уменьшая Pip. Превышение этого показателя приводит к повреждению легких и увеличению сроков пребывания ребенка на аппарате ИВЛ.

При регулировке параметров необходимо помнить, что:

· основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: PIP (Vt) и FiO2 (>40%);

· за один раз давление меняется не более чем на 1-2 см вод. ст., а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMV и IMV). В режиме assist control изменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом ИВЛ.

· FiO2 следует менять под контролем SpO2 ступенчато на 5-10%.

· Гипервентиляция (рCO2<35 мм рт. ст.) у ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО2, напротив - со снижением риска БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО2 до 65 мм рт.ст., при обеспечении уровеня рН более 7,22-7,2. Эпидемиологические исследования, подтвержденные в экспериментах с животными, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.

Динамика режимов ИВЛ:

Если не удается экстубировать пациента с режима assist control в первые 3-5 суток, следует перевести ребенка в режим SIMV с поддержкой давлением (PSV). Этот маневр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инвазивность ИВЛ. Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемым таким образом, чтобы дыхательный объем был в пределах 4-6 мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал нижней границе - 4 мл/кг. Т.е. вентиляция в режиме SIMV+PSV проводится с двумя уровнями давления на вдохе - оптимальным и поддерживающим.

Уход от ИВЛ осуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация на неинвазивную вентиляцию или СРАР.

Экстубация

В настоящее время доказано, что наиболее успешная экстубация новорожденных осуществляется при переводе их с ИВЛ на СРАР и на неинвазивную ИВЛ. Причем успех при переводе на неинвазивную ИВЛ выше, чем просто экстубация на СРАР.

Быстрая экстубация с режима А\С непостредственно на СРАР или на неинвазивную вентиляцию может осуществляться при следующих условиях:

· отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока;

· Pip<17 см вод. ст.;

· FiO2≤0,3;

· наличие регулярного самостоятельного дыхания, газовый состав крови перед экстубациией должен быть удовлетворительным.

При использовании режима SIMV постепенно снижается FiO2 до величин менее 0,3, РГР до 17-16 см вод. ст. и ЧД до 20-25 в мин. Экстубация на биназальный СРАР осуществляется при наличии самостоятельного дыхания. Не следует использовать у новрожденных режим СРАР через интубационную трубку. Проведение СРАР через интубационную трубку само по себе может приводить к апноэ из-за повышения работы дыхания, связанного с высокой аэродинамической резистентностью.

Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000 г, причем именно в 1-ю неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг/сут - нагрузочная и 5мг/кг/сут - поддерживающая дозы, которые вводят однократно в сутки. Для профилактики бронхолегочной дисплазии недоношенным с массой тела менее 1250 г следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 нед. (А).

Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на СРАР/неинв ИВЛ, если не удается снять недоношенного ребенка с ИВЛ спустя 7-14 дней (А).

Необходимый мониторинг:

· параметры ИВЛ: FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), время вдоха PIP, РееР, МАР, Vt, процент утечки;

· мониторинг газов крови и кислотно основного состояния;

Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови. Постоянное определение оксигенации: SpO2 и Тсо2. У тяжелых пациентов и у пациентов на высокочастотной ИВЛ рекомендуется постоянный мониторинг ТсСо2 и ТсО2

· мониторинг гемодинамики: ЧСС (ЭКГ), АД.

· периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки.

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 Гц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.

Показания к ВЧО ИВЛ:

1. Неэффективность традиционной ИВЛ:

Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо: MAP>13 см вод. ст. у детей массой >2500 г; MAP >10 см вод. ст. у детей массой 1000-2500 г; MAP>8 см вод. ст. у детей массой <1000 г

2. Тяжелые формы синдрома утечки воздуха из легких (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН:

1. Paw (МАР) - среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2-4 см вод. ст., чем при традиционной ИВЛ.

2. Δ Р - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть так же вычислена по формуле Δ Р = 4m + 25, где m - масса тела пациента в кг.

3. Fhf - частота осцилляторных колебаний (Гц). Устанавливается 15 Гц для детей массой менее 750 г и 10 Гц - для детей массой более 750 г. Тin% (процентное отношение времени вдоха) - на аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33% и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.

4. FiO2 (вдыхаемая фракция кислорода). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.

5. Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.

Регулировка параметров

Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8-9-го ребра.

Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):

· повышенная прозрачность легочных полей;

· уплощение диафрагмы (легочные поля распространяются ниже уровня 9-го ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):

· рассеянные ателектазы;

· диафрагма выше уровня 8-го ребра.

Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основывается на показателях газов крови

При гипоксемии (РаО2<50 мм рт. ст.):

· увеличить МАР по 1-2 см вод. ст.;

· увеличить FiO2 на 10%.

При гипероксемии (РаО2 > 90 мм рт. ст.):

· уменьшить FiO2 до 0,3. При гипокапнии (РаСО2<35 мм рт. ст.);

· уменьшить ΔР на 10-20%;

· увеличить частоту (на 1-2 Гц).

При гиперкапнии (РаСО2 > 60 мм рт. ст.):

· увеличить АР на 10-20%;

· снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц).

Прекращение ВЧО ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) уменьшают FiO2, доводя его до 0,3. Также ступенчато ( с шагом 1-2 см вод. ст.) снижают MAP до уровня 9-7 см вод. ст. Затем ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.

Особенности ухода за ребенком на ВЧОВ

Для адекватного увлажнения газовой смеси рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро.

Санацию дыхательных путей следует проводить только при наличии:

· Ослабления видимых колебаний грудной клетки.

· Значительного увеличения РСО2.

· Снижения оксигенации.

· Время отсоединения дыхательного контура для санации ТБД не должно превышать 30 с. Желательно использовать закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева.

· После завершения процедуры следует временно (на 1-2 мин) увеличить PAW на 2-3 см вод. ст.

· Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧО ИВЛ. Собственная дыхательная активность способствовует улучшению оксигенации крови. Введение миорелаксантов приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует развитию ателектазов.

· Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и выраженные дыхательные усилия. Последнее требует исключение гиперкарбии или обтурации эндотрахеальной трубки.

· Дети на ВЧО ИВЛ требуют более частого проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, чем дети на традиционной ИВЛ. ВЧО ИВЛ целесообразно проводить под контролем транскутанного pCO2.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией/врожденным сепсисом, проводимой в первые 48-72 ч жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического посева крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения диференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям на инвазивной ИВЛ, а так же детям, у которых результаты маркеров воспаления, полученные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора может являться сочетание антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов или один антибиотик широкого спектра из группы защищенных пенициллинов. Не следует назначать амоксициллина клавулонат в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулоновой кислоты на кишечную стенку у недоношенных.

Литература

1. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 // Update Neonatology. - 2013. - Vol. 103. - P. 353-336.

2. Sweeta D.G., Gorm V.C., Hallmane G.M. et al.Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2000:CD000511.

3. Manual of Neonatal Respiratory Care Third edition Steven Donn Sunil Sinha, 2012

4. Soil R., Ozek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2010:CD001079.

5. Verlato G., Cogo P.E., Benetti E. et al. Kinetics of surfactant in respiratory diseases of the newborn infant // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. - 2004. - Vol. 16 (suppl. 2). - P. 21-24.

6. Cogo P.E., Facco M., Simonato M. et al. Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome // Pediatrics. - 2009. - Vol. 124:e950-e957.

7. Singh N., Hawley K.L., Viswanathan K. Efficacy of porcine versus bovine surfactants for preterm newborns with respiratory distress syndrome: systematic review and metaanalysis // Pediatrics. - 2011. - Vol. 128. - el588-el595.

8. Soil R.F., Morley C.J. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2001:CD000510.

9. Sandri F., Plavka R., Ancora G. et al. CURPAP Study Group: Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants // Pediatrics. - 2010. - Vol. 125. - el402-el409.

10. Rojas-Reyes M.X., Morley C.J., Soil R. Prophylactic versus selective use of surfactant in pre¬ venting morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst. Rev 2012:CD000510.

11. Rich W., Finer N.N., Gantz M.G. et al. SUPPORT and Generic Database Subcommittees of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative // Pediatrics. - 2012. - Vol. 129. - P. 480-484.

12. Stevens T.P., Harrington E.W., Blennow M. et al. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst. Rev 2007:CD003063.

13. Dunn M.S., Kaempf J., de Klerk A. et al. Vermont Oxford Network DRM Study Group: Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates //Pediatrics. - 2011. - Vol. 128. - el069-el076.

14. Sweet D., Bevilacqua G., Carnielli V. et al. Working Group on Prematurity of the World Association of Perinatal Medicine, European Association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of neo- natal respiratory distress syndrome // J. Perinat. Med. - 2007. - Vol. 35. - P. 175-186.

15. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G. et al. European Association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2010 update // Neonatology. - 2010. - Vol. 97. - P. 402-417.

16. Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations // BMJ. - 2008. - Vol. 336. - P. 924-926.

17. Di Renzo G.C., Roura L.C., Facchinetti F. et al.Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. - 2011. - Vol. 24. - P. 659-667.

18. Rautava L., Eskelinen J., Hakkinen U. et al. PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care // Arch Pediatr. Adolesc. Med. - 2013. - Vol. 167. - P. 40-46.

19. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst. Rev. 2010:CD001058.

20. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P. et al.Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst. Rev 2009:CD004661.

21. Rode L., Langhoff-Roos J., Andersson C. et al.Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2009. - Vol. 88. - P. 1180-1189.

22. Haas D.M., Caldwell D.M., Kirkpatrick P. et al.Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network metaanalysis // BMJ. - 2012. - Vol. 345: e6226.

23. Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2006:CD004454.

24. Porto A.M., Coutinho I.С., Correia J.B. et al.Effectiveness of antenatal corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm infants: randomised clinical trial // BMJ. - 2011. - Vol. 342:dl696.

25. Sotiriadis A., Makrydimas G., Papatheodorou S. et al.Corticosteroids for preventing neonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst. Rev. 2009:CD006614.

26. Gyamfi-Bannerman C., Gilbert S., Landon M.B. et al.Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health, Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units Network (MFMU): Effect of antenatal corticosteroids on respiratory morbidity in singletons after late-preterm birth // Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 119 (3). - P. 555-559.

27. Harding J.E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2011:CD003935.

28. Peltoniemi O.M., Kari M.A., Hallman M. Repeated antenatal corticosteroid treatment: a systematic review and metaanalysis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2011. - Vol. 90. - P. 719-727.

29. Kattwinkel J., Perlman J.M., Aziz K. et al. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care // Pediatrics. - 2010. - Vol. 126. - el400-el413.

30. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth // Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 120. - P. 1522-1526.

31. Rabe H., Diaz-Rossello J.L., Duley L. et al. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2012:CD003248.

32. Rabe H., Jewison A., Alvarez R.F. et al. Brighton Perinatal Study Group: Milking compared with delayed cord clamping to increase placental transfusion in preterm neonates: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 117. - P. 205-211.

33. McCall E.M., Alderdice F., Halliday H.L. et al.Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2010:CD004210.

34. McCarthy L.K., Hensey C.C., O'Donnell C.P. In vitro effect of exothermic mattresses on temperature in the delivery room // Resuscitation. - 2012. - Vol. 83. - e201-e202.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)