Актуальность проблемы
Частота рождения недоношенных детей в последние годы не имеет тенденции к снижению (в различных регионах России она колеблется от 6 до 12 %). Так, в 2012 г. в России зафиксировано рождение 110 тысяч недоношенных младенцев, в Саратовской области за 2012 г. родилось 1798 недоношенных детей, 269 из них с массой тела при рождении менее 1500 г, 69 новорожденных имели массу тела при рождении менее 1000 г. Выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела является одной из самых сложных задач современной перинатологии.
У значительной части этих детей отмечают различные неврологические и соматические отдаленные нарушения, что затрудняет их социализацию и ухудшает качество жизни.
Одним из основных факторов, необходимых для адекватного роста и развития недоношенных детей, является их полноценное вскармливание, позволяющее покрыть высокие потребности незрелого растущего организма и обеспечить адекватную прибавку массы тела. Среди всех видов вскармливания приоритетным для данной категории детей является вскармливание грудным молоком.
Вскармливание молоком собственной матери снижает риск возникновения у недоношенного ребенка инфекционных заболеваний и некротического энтероколита.
Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в нем содержится больше белка, среднецепочечных триглицеридов и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот семейств -3 и -6, а также ряд защитных факторов, в частности лизоцим и секреторный IgA. Несмотря на различия в составе, молоко преждевременно родивших женщин способно удовлетворить высокие потребности в пищевых веществах недоношенных детей с относительно большой массой тела - более 1800-2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке, витаминах группы В, С, D, Е, К, фолиевой кислоте.
Между тем индекс общего и интеллектуального развития глубоконедоношенных детей, достигших 6-7-летнего возраста, в наибольшей степени коррелирует с прибавкой массы тела за первый месяц жизни (Lucas, 2002).
Сохранение основных преимуществ естественного вскармливания и обеспечение особых потребностей недоношенного ребенка в пищевых ингредиентах становится возможно при использовании обогатителей грудного молока (ОГМ).
Цель нашего исследования - изучить клиническую эффективность применения ОГМ при вскармливании недоношенных детей.
Материал и методы
В качестве ОГМ использовался PRE NAN FM 85 (NESTLE, Германия), представляющий сухой порошок в пакетиках по 1 г, который разводится в 20 мл грудного молока.
В состав обогатителя входит глубокогидролизованный 100 % сывороточный белок с аминокислотным профилем, повторяющим профиль грудного молока, полимер 100 % глюкозы, обеспечивающий высокую энергетическую плотность и низкую осмолярность, витаминно-минеральный комплекс для восполнения потребностей недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. За счет использования ОГМ обеспечивается повышение уровня белка на 1 г в 100 мл, 84,5 ккал, 10,6 г углеводов, 99,9 мг кальция, 59,5 мг фосфора (в пересчете на 100 мл грудного молока), а также целый комплекс необходимых витаминов и микроэлементов. В качестве источника углеводов в ОГМ PRE NAN FM 85 использован мальтодекстрин, что уменьшает лактозную нагрузку и улучшает процесс переваривания.
При добавлении ОГМ значительно возрастает энергетическая ценность грудного молока - до 140-150 ккал/кг/сут. ОГМ был использован у недоношенных новорожденных после достижения 10 дней жизни, суточного объема энтерального питания 80 мл /кг.
В исследовании участвовали 60 недоношенных детей. Критерии включения в исследование: срок гестации 30-33 нед; масса тела при рождении 1000-1500 г; возраст на момент включения в исследование старше 10 суток жизни; суточный объем энтерального питания 80 мл/кг и более.
Критерии исключения детей из данного исследования: масса тела менее 1000 г; критические состояния; тяжелая патология (гидроцефалия, внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени, хромосомные аномалии, грубые врожденные пороки развития).
Все дети в зависимости от вида вскармливания были разделены на 3 клинические группы. В 1-ю группу вошли 20 новорожденных недоношенных детей, получавших грудное молоко. Во 2-ю группу (основную) вошли 20 недоношенных младенцев, получавших обогащенное грудное молоко. 3-ю группу составили 20 недоношенных детей, получавших только специализированную смесь для недоношенных детей. Грудное вскармливание в данной группе было невозможно в связи с отсутствием матери в стационаре.
Все 60 младенцев были равноценны по клиниконеврологическим характеристикам и получали стандартную терапию для недоношенных детей. Расчет питания с учетом суточной потребности в белке, жире, углеводах и калорийности проводили ежедневно.
Клиническую эффективность ОГМ оценивали по критериям: переносимость продукта, динамика общего состояния ребенка, антропометрические показатели (ежедневная прибавка в массе тела, еженедельный контроль окружности головы и динамики роста), наличие синдрома рвоты и срыгивания, кишечных колик, оценка частоты и характера стула.
Для определения различий между группами обследуемых использовались методы вариационной статистики (программа XL Statistica, R. Carr, 1998): t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При изучении данных анамнеза матерей было установлено, что неблагоприятное течение беременности и родов отмечалось у 83,5 % матерей обследуемых пациентов.
Наиболее частыми осложнениями беременности и родов являлись угроза прерывания беременности (63,5 % случаев), анемия беременных и тяжелый гестоз (48,5 и 69,6 % случаев соответственно). Вирусные инфекции осложняли течение беременности в 9,4 % случаев. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и оперативное родоразрешение отмечены в 12,3 и 27,5 % случаев соответственно. Асфиксия в родах была зафиксирована в 15,3 % случаев. Сочетанная патология встречалась у 83,2 % матерей обследуемых детей.
Общая характеристика всех новорожденных детей, участвовавших в исследовании. Ранний неонатальный период был осложнен синдромом дыхательных расстройств I типа у 95,2 % новорожденных недоношенных детей, гемодинамически значимый артериальный проток имел место у 15,6 % обследуемых детей. Искусственную вентиляцию легких получали 68,2 % обследуемых детей, СРАР получали 27,1 % детей (12,0 % детей с рождения, 15,1 % переведены на СРАР после ИВЛ). Всем новорожденным в первые 20 мин жизни вводили сурфактант в дозе 200 мг/кг. Неврологическая симптоматика отмечалась у 100,0 % новорожденных, церебральная ишемия I степени имела место у 12,0 % детей, церебральная ишемия II степени - у 83,0 % детей, церебральная ишемия III степени была отмечена у 5,0 % недоношенных. Синдром тонусных нарушений отмечался у 16,0 % новорожденных недоношенных детей, синдром гипервозбудимости и синдром угнетения в 14,0 % и 25,0 % случаев соответственно, синдром вегето-висцеральных нарушений в 9,0 % случаев.
Синдром гипербилирубинемии отмечался у 93,3 % детей, задержка внутриутробного развития отмечалась у 5 детей преимущественно по гипотрофическому типу, у 11,6 % недоношенных детей отмечалось апноэ.
В процессе наблюдения за детьми всех групп была отмечена хорошая переносимость назначенного питания.
Ежедневная прибавка массы тела у детей 1, 2 и 3-й групп исследования составляла 15±3,2, 29±3,7 и 37,2±2,6 г соответственно. Индекс упитанности Чулицкой во 2-й и 3-й группах составлял 20 и 23 соответственно.
Массо-ростовые показатели у недоношенных 2-й и 3-й групп превышали таковые у детей 1-й группы. Так, прибавка длины тела за месяц в сантиметрах составляла в 1-й группе 3,25±1,56, во 2-й и 3-й - 4,23±1,62 и 4,33±1,58 (р=0,034) соответственно. Прибавка окружности головы за месяц в сантиметрах составляла в 1-й группе 2,2±0,89, в то время как во 2-й и 3-й группах практически не отличалась и составила 2,76±1,05 (р=0,33).
Запоры были отмечены у 20 % детей в 3-й группе, в 1-й и 2-й группах исследования - у 10% и 5 % соответственно.
Согласно Римским критериям III (2006), Консенсусу 2013 "Диагностика и лечение функциональных запоров у детей" запором считается не только задержка стула, но и изменение консистенции и характера стула ("овечий" кал, стул "большого" диаметра), болезненный, сопровождающийся натуживанием акт дефекации. Срыгивания отмечались во всех группах исследования и были обусловлены в большей степени клиническими проявлениями вегетовисцерального синдрома, за счет морфофункциональной незрелости. В 1-й, во 2-й и в 3-й группах количество срыгиваний в сутки составляло 3,7±1,4, 2,5±0,6 и 2,7±1,2 соответственно.
Длительность пребывания в стационаре второго этапа выхаживания у детей исследуемых групп различалась в пользу детей 2-й группы (получали обогащенное грудное молоко). Проведенные в стационаре койко-дни составляли в 1, 2 и 3-й группах 32±8,3, 25±5,0, 28,2±6,2 соответственно.
Выводы
При использовании ОГМ PRE NAN FM 85 для вскармливания недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом 30-33 нед был выявлен ряд преимуществ перед кормлением только грудным молоком или только специализированной искусственной смесью для недоношенных детей. Удалось сохранить все преимущества грудного вскармливания и обеспечить особые потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах. Применение ОГМ дает более высокую интенсивность прибавки массы тела, сокращает длительность пребывания в стационаре. Нельзя не отметить хорошую переносимость продукта и отсутствие осложнений при его применении.
Кроме того, было отмечено удобство в использовании препарата. ОГМ разводится малым количеством грудного молока, что особенно важно, когда речь идет о вскармливании детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении.
Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать использование ОГМ PRE NAN FM 85 с грудным молоком в неонатальной практике.
Литература
1. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей / Под ред. Г.В. Яцык. - М.: Педиатръ, 2012.
2. Практическое руководство по неонатологии / Под ред. Г.В. Яцык. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
3. Заугстад Ола Дидрик. Недоношенный ребенок. Если ребенок родился раньше срока / Под ред. Е.Н. Байбариной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4. Софронова Л.Н., Федорова Л.А., Фоменко А.А. Возможно ли избежать недостаточного постнатального питания недоношенных детей? // Материалы VIII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. 23-24 сент. 2013 г. - М., 2013. - С. 37.
5. Cаркисян Е.А., Кочарян А.Н., Погосян Р.С. Роль обогатителей грудного вскармливания у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой при рождении // Материалы VIII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. 23-24 сент. 2013 г. - М., 2013. - С. 32.
6. Тутельян В.А., Конь И.Я., Каганов Б.И. Питание здорового и больного ребенка. - М.: Династия, 2007.
7. Абольян Л.В. Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства: Руководство для врачей. - М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2005.
8. Arslanoglu S., Moro G., Ziegler E. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. - 2010. - Vol. 38. - P. 223-238.
9. Sullivan S., Schanler R.J., Kim J.H. et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 156. - Р. 562-567.
10. Ziegler E.E. Breast-milk fortification // Acta Paediatr. - 2001. - Vol. 90. - P. 720-723.
11. Kuschel C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants // Сochrane Database Syst. Rev. - 2004:CD000343.