Представленный протокол предусматривает порядок действий при рождении детей в тяжелой и среднетяжелой асфиксии, с гестационным возрастом более 35 недель и массой тела более 1800 г, угрожающих по развитию гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Анте- и интранатальная асфиксия у новорожденного может приводить к полиорганной недостаточности, возникающей вследствие общего снижения кровотока и нарушения оксигенации органов. Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксии. В условиях гипоксии нарушается насосная функция клеточных мембран нейроцитов, что запускает каскад метаболических событий, приводящих к повреждению нервной клетки и, как следствие, к апоптозу и к некрозу вещества головного мозга.
Лечебная управляемая гипотермия тормозит процесс апоптоза у пациентов с ишемически-гипоксической энцефалопатией, вызванной асфиксией в родах.
По результатам метаанализа, опубликованного в Кохрановской библиотеке в 2013 г. [1], лечебная гипотермия, проводимая в первые 6 ч жизни у детей с тяжелой и среднетяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, развившейся в результате перенесенной асфиксии в родах, позволяла достоверно повысить выживаемость и снизить частоту тяжелых инвалидизирующих осложнений и исходов в сравнении с детьми, которым лечебная гипотермия не проводилась.
В то же время анализ подгрупп, в зависимости от метода лечебной гипотермии, продемонстрировал определенное преимущество метода общей гипотермии перед селективной краниоцеребральной гипотермией.
Так, проведение системной гипотермии достоверно уменьшало смертность в когорте детей в сравнении с пациентами, где охлаждение не проводилось RR=0,73 [0,61, 0,89]. Проведение краниоцеребральной гипотермии не влияло на смертность в сравнении с исходами в когорте детей, которым охлаждение не проводилось RR=0,78 [0,59, 1,04] [1]. Кроме того, в группе детей, которым проводилась системная гипотермия, задержка умственного и психомоторного развития у выживших (оценка по шкале Бэйли) встречалась достоверно реже, чем у пациентов, которым гипотермия не проводилась.
Проведение краниоцеребральной гипотермии не влияло на снижение частоты случаев умственной и психомоторной задержки развития у выживших в сравнении с исходами у детей, которым охлаждение не проводилось [1].
Однако оба метода - селективной и общей гипотермии - достоверно снижали частоту развития детского церебрального паралича и других тяжелых психоневрологических нарушений [1]. Оба метода не имели достоверных различий в побочных эффектах [1].
В связи с этим при наличии показаний для лечебной гипотермии следует использовать метод системной, общей гипотермии. (При наличии показаний для лечебной гипотермии у детей с хирургической патологией, при которой необходим постоянный свободный доступ и обзор поверхности грудной или брюшной стенки, методом выбора может являться краниоцеребральная селективная гипотермия.) Определение:
В соответствии с Международной классификацией болезней, код Р21.0 соответствует состоянию "Тяжелая асфиксия при рождении - оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 1-3 балла".
При оценке 6 и ниже баллов на 5-й минуте вновь оценку проводят также на 10-й, 15-й, 20-й минутах до достижения оценки 7 баллов.
Однако следует разделять диагноз "Низкая оценка по шкале Апгар" и диагноз "Тяжелая асфиксия при рождении".
Термин "Низкая оценка по шкале Апгар" обозначает оценку по шкале Апгар 3 и менее балла на 1-й минуте и (или) 5 и менее баллов на 5-й минуте.
Диагноз "Тяжелая асфиксия при рождении" по международному определению ставится на основании комплекса признаков [2]:
- внутриутробные нарушения состояния плода;
- низкая оценка по шкале Апгар (менее 5 баллов) на 5-й минуте;
- pH<7,0 или ВЕ менее -16 ммоль/л в пуповинной крови;
- полиорганная недостаточность в остром периоде;
- неврологические нарушения с рождения.
Дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, находятся в группе высокого риска по развитию органофункционального поражения головного мозга с высокой вероятностью последующей инвалидизации. В зависимости от степени выраженности гипоксически-ишемиче ского поражения головного мозга у ребенка, родившегося в асфиксии, разделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степень гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ).
Наиболее популярная классификация гипоксической энцефалопатии была предложена в 1976 г. Н.В. Sarnat и M.S. Sarnat:
I степень (легкая) ГИЭ - сознание сохранено, повышенная возбудимость, гиперрефлексия, мидриаз, отсутствие судорог, тахикардия, регресс симптоматики к концу первых суток.
II степень (среднетяжелая) ГИЭ - угнетение сознания до летаргического, гиперрефлексия, миоз, брадикардия, судороги, гипотония, снижение безусловных рефлексов (Моро, сосательный), III степень (тяжелая) ГИЭ - нарушение сознания до степени ступора, кома; миоз с плохой фотореакцией, снижение сухожильных рефлексов, гипотония, отсутствие безусловных рефлексов, потребность в респираторной поддержке.
В настоящее время используются результаты амплитудинтегророванной электроэнцефалографии (аЭЭГ) совместно со шкалой Sarnat для определения степени тяжести ГИЭ.
Лечебную гипотермию следует проводить детям со среднетяжелой и тяжелой степенью ГИЭ.
Порядок действий для выявления показаний к проведению лечебной гипотермии при рождении ребенка в асфиксии [3]
Если родился ребенок с массой тела более 1800 г по завершении 35-й недели гестации и потребовал проведения первичной реанимации в родильном зале, то такого пациента следует последовательно оценить по группам критериев А, В и С с целью выявления показаний для лечебной гипотермии. При выявлении хотя бы одного критерия из группы следует переходить к оценке по критериям из следующей группы. Наличие хотя бы одного критерия в каждой из трех групп является показанием для проведения лечебной гипотермии.
Критерии группы А: (Оценку следует проводить в родильном зале и (или) сразу по получении результата первого анализа газового и кислотно-основного состояния крови.) Оценка по шкале Апгар ≤5 на 10-й минуте, или сохраняющаяся потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на 10-й минуте жизни, или в первом анализе крови, взятом в первые 60 мин жизни (пуповинной, капиллярной или венозной) рН <7,0, или в первом анализе крови, взятом в первые 60 мин жизни (пуповинной, каппилярной или венозной), дефицит оснований. (ВЕ) ≥ - 16 ммоль/л.
Критерии группы "В": (Оценку следует проводить сразу при поступлении ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) и не позднее первого часа жизни.) Клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные), или мышечная гипотония и гипорефлексия, или выраженный гипертонус и гиперрефлексия, или нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Критерии группы С: (По результату 30-минутного мониторинга CFM (аЭЭГ), проведенного в отделении реанимации сразу после выявления показаний к проведению аЭЭГ.
Показания к проведению аЭЭГ: выявление хотя бы одного критерия в каждой группе (А и В).) Верхний край зубцов кривой более 10 мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5 мкВ. Кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25 мкВ, или верхний край зубцов менее 10 мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и (или) прерывается сериями пиков менее 10 мкВ, или сплошные серии пиков с вольтажом более 25 мкВ, или изолиния с вольтажом менее 5 мкВ.
Мониторинг аЭЭГ следует проводить строго до введения противосудорожных и седативных препаратов, если последние показаны, поскольку противосудорожные препараты оказывают влияние на результаты ЭЭГ.
Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Чем раньше начато охлаждение, тем выше ожидаемый эффект.
Охлаждение, начатое позднее 6 ч жизни, малоэффективно и нецелесообразно. Оптимальное время начала гипотермии - в течение первого часа-двух после рождения.
Необходимые общие мероприятия интенсивной терапии должны осуществляться с одновременной оценкой состояния ребенка и с проведением аЭЭГ. Постановка венозного катетера в пупочную вену (если катетер не был поставлен ребенку в родильном блоке) может осуществляться на фоне проведения CFM.
Лечебную гипотермию следует проводить, только если выявлен хотя бы один критерий из группы А плюс хотя бы один критерий из группы В плюс хотя бы один критерий из группы С.
Лечебная гипотермия
Охлаждение проводится в открытой реанимационной системе при выключенном обогревателе. В представленном протоколе описана методика применения аппарата для лечебной гипотермии, которым располагает наше отделение ("Аллон 2001").
После залива воды в камеру аппарата, подключения аппарата к матрасику, укладывания ребенка на матрасик, следует включить аппарат. Температурный датчик (cor) вводится на глубину 2 см в прямую кишку и надежно фиксируется пластырем к коже бедра, второй датчик крепится на передней поверхности грудной клетки. Далее следует выбрать параметр "cooling" в неонатальном режиме и подтвердить нажатием кнопки "confirm". Целевую температуру следует устанавливать равную 33 °С.
Температура тела больного снижается до 33 °С за 1 ч и поддерживается на таком уровне в течение 72 ч. Следует избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. По истечении 72 ч температуру тела следует постепенно поднимать до нормального уровня в течение 12 часов. Согревание пациента должно происходить со скоростью не более 0,5 °С/ч. Согревание выполняется в ручном режиме (см. инструкцию к аппарату).
Обычно назначение опиоидных анальгетиков не требуется, однако при возникновении у ребенка тремора на фоне гипотермии рекомендуется назначить фентанил или морфин внутривенно капельно.
Энтеральное кормление при проведении гипотермии не противопоказано и может назначаться по обычным показаниям [3].
В процессе лечебной гипотермии сопутствующую интенсивную терапию следует проводить по общим правилам и показаниям.
Наиболее частыми побочными эффектами лечебной гипотермии являются умеренная брадикардия (как правило, не требующая лечения), гипокоагуляция (по данным гемостазиограммы), тромбоцитопения (как правило, не требующая коррекции), а также гипергликемия (терапия которой проводится по общим правилам). Наличие геморрагического синдрома является показанием для введения свежезамороженной плазмы. Выявление внутрижелудочковых кровоизлияний требует прекращения лечебной гипотермии.
Противопоказания к проведению управляемой лечебной гипотермии:
- гестационный возраст менее 35 нед;
- масса тела при рождении менее 1800 г;
- внутричерепные кровоизлияния (необходимо выполнить НСГ до начала лечебной гипотермии);
- пороки развития, не совместимые с жизнью;
- пороки развития, требующие немедленной хирургической коррекции.
Важно! При подозрении на субдуральные кровоизлияния целесообразно провести МРТ головного мозга до начала лечебной гипотермии для исключения наличия субдуральных гематом.
Инфекционные состояния не являются противопоказанием для лечебной гипотермии.
В истории развития новорожденного следует указать критерии, на основании которых начата лечебная гипотермия.