Вопросы читателей
Вопросы читателей
Глубокоуважаемые коллеги!
Спасибо за представленные протоколы, огромная работа стоит за ними.
У меня возникло несколько вопросов по проекту протокола о ведении новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.
1. В противопоказаниях к проведению СРАР в родильном зале отмечено 5 ситуаций. Меня интересует такая патология, как гастрошизис. Рекомендуете ли вы этим детям продленное раздувание легких, NCPAP, ИВЛ через лицевую маску или же эти дети требуют немедленной интубации при наличии признаков дыхательной недостаточности?
2. В алгоритме действий по оказанию помощи детям с РДС в ситуации, когда ЧСС более 100 уд. в минуту и отсутствует самостоятельное дыхание, рекомендуется проведение СРАР в течение 5 мин, а затем, если дыхание не восстанавливается, рекомендуется начать масочную ИВЛ. Однако не регламентировано время. Через какой промежуток времени требуется интубация при отсутствии самостоятельного дыхания? Через 30 с, 1 мин или можно продолжать ИВЛ через маску "бесконечно долго"? Или же вы предполагаете, что у ребенка автоматически будет снижаться ЧСС, и в этом случае объем помощи пойдет по другому сценарию?
С уважением, Ольга Сергеевна Являнская, анестезиолог-реаниматолог ОРИТН ОБУЗ ОПЦ г. Курска
Ответы
Уважаемая Ольга Сергеевна!
По первому вопросу. При наличии врожденного порока развития, такого, как гастрошизис, и признаков дыхательной недостаточности показана интубация трахеи. Связано это с тем, что гастрошизис - показание к экстренной операции.
К таким случаям можно отнести омфалоцеле, низкую кишечную непроходимость.
Кроме того, есть ряд особенностей при проведении первичной реанимационной помощи при рождении детей с атрезией пищевода, врожденной диафрагмальной грыжей и другими пороками развития. В ближайшее время планируется создать рабочую группу Ассоциации неонатологов по подготовке новой редакции рекомендаций по проведению первичной реанимационной помощи, которые будут дополнены главой по оказанию первичной реанимационной помощи детям с врожденными пороками развития.
С уважением, Артем Александрович Буров, заведующий по клинической работе отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова Минздрава России (Москва)
Уважаемая Ольга Сергеевна!
По второму вопросу. Длительность масочной ИВЛ и СРАР трудно строго регламентировать по времени. Доказательной базы по этому вопросу нет. И предпочтение продолжительности, равной 5 минутам (продолжительность проведения СРАР), возникло чисто эмпирически. Может оказаться, что 7 или 3 мин лучше, но этого никто пока не знает. Например, в клиниках Австрии СРАР при нормальной ЧСС и отсутствии дыхания проводят значительно дольше, чем 5 мин, а во Франции, к слову, всего 2-3 мин. Это время нигде не зафиксировано как жесткое указание. Опрос экспертов в этой сфере, наш опыт и здравый смысл дали цифру 5 мин.
А вот регламентировать масочную ИВЛ на фоне нормальной ЧСС у ребенка вообще невозможно. Дыхание ведь протезировано, ЧСС не страдает, мониторинг SpO2 проводится. Решение об интубации может быть принято на любом этапе.
Повторюсь, нет никаких доказательных рекомендаций на этот счет.
Для среднестатистического врача из Европы вполне достаточно указания "Начните с СРАР, далее при отсутствии дыхания начинайте ИВЛ маской. Если дыхание не восстанавливается, то возможна интубация". На тренингах уже моделируют разные варианты восстановления сердечного ритма и дыхания (вариантов тысячи), и мало у кого возникает желание часами проводить ИВЛ маской или, наоборот, тут же интубировать при неудачных 2-3-х вдохах. По крайней мере, это корригируется на тренингах. Российские коллеги часто требуют все расписать по секундам, притом что редко кто может этим жестким правилам следовать на практике. Мне кажется, что нам нужно избавиться от этого атавизма и если нет строгих показаний, по ситуации решать, когда нужно прекращать ИВЛ маской. Кроме того, если этот момент вызывает много вопросов, можно прописать хронометраж во внутреннем протоколе конкретного учреждения. Однако не следует такие вещи прописывать строго для всей страны.
С уважением, Олег Вадимович Ионов, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова Минздрава России (Москва)